Uitspraak
10/4476 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
CAK B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 21 juli 2010, 09/1540 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 2 februari 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van 5 januari 2011. Partijen zijn - met bericht vooraf - niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft bij een op 17 juni 2009 door CAK ontvangen formulier een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. CAK heeft bij besluit van 1 juli 2009 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat zij niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 5 augustus 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 1 juli 2009 ongegrond verklaard.
1.4. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 5 augustus 2009. Zij stelt zich op het standpunt dat zij recht heeft op compensatie eigen risico 2008, omdat zij al vele jaren medicijnen gebruikt die naar haar mening zijn opgenomen in de FKG-regeling.
1.5. CAK heeft naar aanleiding van de door betrokkene in beroep aangeleverde van haar zorgverzekeraar verkregen gegevens over farmaciekosten in 2006 en 2007 aan Vektis gevraagd haar nadere informatie te verschaffen over de indeling van betrokkene in een FKG in de jaren 2006 en 2007. Op basis van de nader ingekomen gegevens heeft CAK geconcludeerd dat betrokkene in beide jaren terecht niet is ingedeeld in een FKG: in 2006 zijn aan haar 109 standaard dagdoseringen van een relevante werkzame stof afgeleverd en in 2007 90 standaard dagdoseringen, waardoor zij niet voldoet aan de voorwaarde dat in beide jaren sprake moet zijn geweest van de aflevering van meer dan 180 standaard dagdoseringen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling over griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 5 augustus 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CAK opgedragen een nieuw besluit op het bezwaar te nemen. Zij heeft geoordeeld dat CAK in de in bezwaar ingenomen stelling van betrokkene dat zij al jaren diabeet (type II) is en in dat kader dagelijks het medicijn Metformine moet gebruiken, aanleiding had moeten vinden om nader onderzoek te doen en nader had moeten motiveren waarom betrokkene niet in aanmerking komt voor de door hem aangevraagde compensatie eigen risico Zvw 2008. Zij heeft voorts geoordeeld dat CAK zich ten onrechte op het standpunt stelt dat betrokkene niet voor compensatie in aanmerking komt omdat zij in 2006 en 2007 niet is ingedeeld in een FKG. De rechtbank heeft daartoe overwogen dat indeling in een FKG slechts een hulpmiddel is om te beoordelen of een belanghebbende meerjarige onvermijdbare ziektekosten heeft. Door de toepassing van FKG’s wordt zoveel mogelijk vermeden dat verzekerden met incidentele hoge zorgkosten ook in aanmerking komen voor compensatie eigen risico. De rechtbank heeft geoordeeld dat betrokkene afdoende aannemelijk heeft gemaakt dat bij haar geen sprake is van incidentele hoge zorgkosten, maar van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten. Zij heeft overwogen dat het niet de bedoeling van de wetgever kan zijn geweest om betrokkene onder deze omstandigheden geen compensatie toe te kennen.
3.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK kan zich niet verenigen met het oordeel van de rechtbank dat zij in bezwaar nader onderzoek had moeten verrichten. CAK heeft voorts aangevoerd dat de rechtbank een onjuiste maatstaf heeft aangelegd voor de beoordeling of een verzekerde in aanmerking voor compensatie eigen risico.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad stelt ambtshalve vast dat CAK aan de rechtbank nog een aanvulling op het verweerschrift en nadere stukken heeft toegezonden nadat betrokkene toestemming had gegeven om het houden van een zitting achterwege te laten. Vervolgens heeft de rechtbank betrokkene niet opnieuw om toestemming gevraagd en zijn partijen evenmin uitgenodigd voor een behandeling van het geding ter zitting van de rechtbank. De Raad is van oordeel dat deze behandeling van het geding in strijd is met artikel 8:57 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Uit vaste rechtspraak van de Raad, blijkend uit bijvoorbeeld de uitspraak van 22 juli 2005, LJN AU0202, vloeit voort dat in geval er nieuwe gedingstukken aan het procesdossier worden toegevoegd, het de rechter niet vrijstaat om zonder meer op basis van de toestemming die is gegeven aan de hand van de voordien aanwezige processtukken de zaak buiten zitting af te doen. Het achterwege laten van een zitting is in die situatie eerst mogelijk indien partijen na kennisneming van de naderhand geproduceerde gedingstukken te kennen hebben gegeven dat de verleende toestemming van kracht blijft. Betrokkene is door de handelwijze van de rechtbank in dit geding niet in de gelegenheid geweest om te reageren op het (nieuwe) verweerschrift en de nadere stukken. De Raad verbindt daaraan het gevolg dat de aangevallen uitspraak wegens strijd met artikel 8:57 van de Awb dient te worden vernietigd.
4.2. De Raad verwijst vervolgens voor het van toepassing zijnde wettelijke kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.3. De Raad heeft in r.o. 4.3.2 van die uitspraak overwogen dat in de situatie waarin een belanghebbende in het kader van zijn bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk maakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG, het op de weg van CAK ligt om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG.
4.4. Betrokkene heeft er in bezwaar mee volstaan te stellen dat zij al vele jaren dagelijks medicijnen gebruikt. Dit betekent dat zich hier niet de situatie voordoet dat de verzekerde met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk heeft gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat zij ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. De beroepsgrond van CAK dat de rechtbank heeft geoordeeld dat in bezwaar nader onderzoek had moeten worden gedaan treft dan ook doel.
4.5. De beroepsgrond van CAK dat de rechtbank een onjuiste maatstaf heeft aangelegd door te oordelen dat de indeling in een FKG slechts een hulpmiddel is bij het bepalen van de vraag of een verzekerde meerjarige onvermijdbare zorgkosten heeft, treft eveneens doel. De Raad heeft in zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985, overwogen dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in FKG’s, dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. De Raad vindt geen aanknopingspunten voor een ander oordeel.
4.6. Uit hetgeen is overwogen onder 4.2 tot en met 4.5 vloeit voort dat de aangevallen uitspraak ook hierom dient te worden vernietigd.
4.7. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad vervolgens beoordelen of het beroep tegen het besluit van 5 augustus 2009 al dan niet gegrond dient te worden verklaard.
4.8. De Raad stelt vast dat uit de door CAK in beroep overgelegde gegevens van Vektis blijkt dat en waarom betrokkene in de jaren 2006 en 2007 niet is ingedeeld in een FKG. Betrokkene heeft de juistheid hiervan niet bestreden. De Raad moet het er daarom voor houden dat betrokkene in die jaren terecht niet is ingedeeld in een FKG, zodat zij geen recht heeft op compensatie eigen risico 2008. Dit betekent dat het beroep tegen het besluit van 5 augustus 2009 ongegrond dient te worden verklaard.
5. De Raad ziet geen reden voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter, in tegenwoordigheid van J.R.K.A.M. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 2 februari 2011.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J.R.K.A.M. Waasdorp.
HD