Uitspraak
09/6832 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
CAK B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 20 november 2009, 09/1360 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 26 januari 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van 15 december 2010, waar beide partijen - na voorafgaand bericht - niet zijn verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten.
1.1. Betrokkene heeft op 7 januari 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. Bij besluit van 11 februari 2009 heeft CAK de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 25 maart 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 11 februari 2009 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van de namens de zorgverzekeraar van betrokkene door Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK Vektis nogmaals gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. Vektis heeft daarop aangegeven dat betrokkene noch in 2007, noch in 2006 in een FKG is ingedeeld. CAK heeft op grond van de reactie van Vektis vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd. CAK heeft afgezien van het houden van een hoorzitting, omdat het bezwaar van betrokkene kennelijk ongegrond is.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank met een bepaling omtrent het griffierecht het beroep tegen het besluit van 25 maart 2009 gegrond verklaard, het primaire besluit van 11 februari 2009 herroepen en bepaald dat de uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 25 maart 2009, hetgeen inhoudt dat betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie van het verplichte eigen risico in 2008, zijnde € 47,--. Daarbij heeft de rechtbank geoordeeld dat de vraag of sprake is van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten onbeantwoord kan blijven omdat het beroep op het vertrouwensbeginsel slaagt. Volgens de rechtbank zijn door middel van de folder van CAK uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde inlichtingen verstrekt, die bij betrokkene gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt.
3. CAK heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en heeft aangevoerd dat de rechtbank het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel ten onrechte heeft gehonoreerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor wat betreft het van toepassing zijnde wettelijke kader naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Met betrekking tot het thans te beoordelen geschil voegt hij daaraan toe dat in tabel B4.2 van Bijlage 4 behorende bij de Regeling zorgverzekering onder meer staan vermeld de aandoeningen: kanker, psychische aandoeningen, cara en reuma.
4.2. Vertrouwensbeginsel.
4.2.1. Wat betreft het door betrokkene gedane beroep op het vertrouwensbeginsel is de Raad met CAK van oordeel dat dit beroep niet slaagt. Genoemde folder bevat een in algemene bewoordingen vervatte omschrijving van het te hanteren criterium. De Raad moet verder vaststellen dat de in de folder gebezigde omschrijving van het te hanteren criterium afwijkt van het criterium, zoals dat op basis van het onder 4.1 weergegeven samenstel van wettelijke bepalingen moet worden gehanteerd. De Raad ziet geen aanleiding om aan te nemen dat genoemde folder het rechtens te honoreren vertrouwen heeft gewekt dat CAK in afwijking van het wettelijk te hanteren criterium het in de folder genoemde criterium zal toepassen.
4.2.2. Uit het overwogene onder 4.2.1 vloeit voort dat de rechtbank ten onrechte het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel heeft gehonoreerd. De Raad ziet daarin aanleiding de aangevallen uitspraak te vernietigen.
4.3. Beoordeling beroep.
4.3.1. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de stellingen van betrokkene, die erop neerkomen dat betrokkene zowel in 2007, als in 2006 in een FKG ingedeeld zou moeten worden in verband met het gebruik van de werkzame stof infliximab naast andere afgeleverde medicijnen en dat CAK ten onrechte heeft afgezien van een hoorzitting, alsnog beoordelen.
4.3.2. Ingevolge artikel 7:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) stelt een bestuursorgaan, voordat het op het bezwaar beslist, belanghebbenden in de gelegenheid te worden gehoord.
4.3.3. Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb kan van het horen worden afgezien indien het bezwaar kennelijk ongegrond is.
4.3.4. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad - bijvoorbeeld de uitspraak van 18 maart 2004, LJN AO7614 - dienen de uitzonderingsmogelijkheden op de hoorplicht restrictief te worden uitgelegd. Met het gebruik van het woord ‘kennelijk’ in onder andere onderdeel b van artikel 7:3 van Pro de Awb is tot uitdrukking gebracht dat slechts van het horen kan worden afgezien wanneer uit het bezwaarschrift aanstonds blijkt dat in redelijkheid geen twijfel mogelijk is omtrent het oordeel dat het bezwaar ongegrond is. Daarvan is naar het oordeel van de Raad in dit geval geen sprake, nu betrokkene in bezwaar heeft aangegeven welke medicijnen voor welke aandoeningen hij sinds jaren gebruikt, op basis waarvan niet buiten twijfel is dat betrokkene in de periode in geding terecht niet in een FKG is ingedeeld.
4.3.5. Nu betrokkene ten onrechte niet is gehoord, komt het besluit van 25 maart 2009 voor vernietiging in aanmerking.
4.4. In stand laten rechtsgevolgen.
De Raad zal vervolgens nagaan of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand dienen te blijven.
4.4.1. Betrokkene heeft in beroep aangevoerd dat het door hem gebruikte middel infliximab staat vermeld in tabel 14 van de lijst van geneesmiddelen die tot indeling in een FKG kan leiden. Volgens betrokkene mag dit middel van de fabrikant niet extramuraal worden toegediend, waardoor het vereiste van extramuraliteit de plaatsing van infliximab op de door CAK gehanteerde lijst illusoir maakt.
4.4.2. De Raad leidt uit het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen af dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Daarbij heeft te gelden dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad heeft al eerder - in rechtsoverweging 4.4.2 van zijn uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3791 - overwogen, dat niet het feitelijk gebruik van medicijnen, maar de aflevering ervan de hier aan te leggen maatstaf vormt. In rechtsoverweging 4.4.3 van diezelfde uitspraak heeft de Raad als zijn oordeel gegeven dat de wetgever er in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering uitdrukkelijk voor gekozen heeft om de compensatie eigen risico wegens medicijngebruik uitsluitend te verbinden aan indeling in een FKG en niet op enige andere grond, zoals medicijngebruik in een ziekenhuis, waarmee gegeven is dat er geen ruimte is voor toekenning van die compensatie op een andere grond dan indeling in een FKG op basis van door de apotheker afgeleverde en gedeclareerde medicijnen. Dit heeft tot gevolg dat CAK terecht met de door het ziekenhuis aan betrokkene gegeven behandeling met infliximab geen rekening heeft gehouden bij de indeling in FKG’s. Dat dit middel vanwege de toedieningsinstructies van de fabrikant vaak in een ziekenhuis zal worden verstrekt en daardoor in een dergelijk geval, ondanks de plaatsing op de lijst van geneesmiddelen die tot indeling in een FKG kunnen leiden, niet leidt tot indeling in een FKG, kan er niet toe leiden dat van het wettelijk systeem moet worden afgeweken.
4.4.3. Op basis van de in bezwaar en beroep overgelegde gegevens blijkt dat betrokkene van de apotheek in 2007 1 stuk (met 120 doseringen van 25/250 mcg) Seretide Aerosol afgeleverd heeft gekregen. De werkzame stoffen in dit medicijn zijn salmeterol en fluticason. De DDD van salmeterol is 0,1 mg en de DDD van fluticason is 0,6 mg. Dit resulteert in een aflevering in 2007 van 30 standaard dagdoseringen. Naar het oordeel van de Raad heeft betrokkene daarmee niet aannemelijk gemaakt dat hij in 2007 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Dit betekent dat betrokkene niet voldoet aan het criterium dat in beide refertejaren - 2006 en 2007 - sprake is geweest van indeling in een FKG. Betrokkene heeft dan ook geen recht op compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008. De Raad ziet dan ook aanleiding om het beroep ongegrond te verklaren.
4.4.4. De Raad ziet in hetgeen onder 4.4.3 is overwogen aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit van 25 maart 2009 in stand te laten.
Conclusie en slotbepaling
4.5. De rechtbank heeft ten onrechte het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel gehonoreerd. De aangevallen uitspraak wordt daarom vernietigd. CAK heeft betrokkene ten onrechte niet gehoord. Daarom wordt het besluit op bezwaar van 25 maart 2009 vernietigd. Aangezien betrokkene op grond van de regelgeving geen recht heeft op compensatie eigen risico in 2008 worden de rechtsgevolgen van het besluit op bezwaar van 25 maart 2009 in stand gelaten.
4.6. De Raad ziet aanleiding om de beslissing van de rechtbank over vergoeding van proceskosten in stand te laten en om CAK te veroordelen in de proceskosten in hoger beroep van betrokkene. Deze worden begroot op € 437,-- voor verleende rechtsbijstand in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak, behoudens voor zover daarin is bepaald dat CAK het betaalde griffierecht (€ 41,--) en de proceskosten (€ 322,--) dient te vergoeden;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 25 maart 2009;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Veroordeelt CAK in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 437,--.
Deze uitspraak is gedaan door G.M.T. Berkel-Kikkert als voorzitter, in tegenwoordigheid van J. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 26 januari 2011.
(get.) G.M.T. Berkel-Kikkert.
(get.) J. de Jong.
IJ