Uitspraak
10/3998 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
Centraal Administratiekantoor B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Almelo 16 juni 2010, 09/456 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 25 januari 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft geen verweerschrift ingediend.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van 14 december 2010. Partijen zijn - met bericht vooraf - niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft bij een op 2 december 2008 door CAK ontvangen formulier een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. CAK heeft bij besluit van 15 januari 2009 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat zij niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 25 maart 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 15 januari 2009 ongegrond verklaard.
1.4. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 25 maart 2009. Zij stelt zich op het standpunt dat zij recht heeft op compensatie eigen risico 2008. Zij gebruikt Cellcept (mycofenolaat). De voorgeschreven dagdosering voldoet aan de voorwaarde van meer dan 180 standaard dagdoseringen in 2006 en 2007.
1.5. CAK heeft naar aanleiding van de door betrokkene in beroep aangeleverde afleverhistorie van medicijnen aan Vektis c.v. (hierna: Vektis) gevraagd haar nadere informatie te verschaffen over de indeling van betrokkene in een FKG in de jaren 2006 en 2007. Op basis van de nader ingekomen gegevens heeft CAK geconcludeerd dat betrokkene in beide jaren terecht niet is ingedeeld in een farmaceutische kostengroep (hierna: FKG): in 2006 zijn haar 135 standaard dagdoseringen afgeleverd en in 2007 180 standaard dagdoseringen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen over proceskosten en griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 25 maart 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd, het besluit van 15 januari 2009 herroepen en bepaald dat betrokkene recht heeft op compensatie eigen risico Zvw 2008. Zij is van oordeel dat CAK betrokkene ten onrechte niet in de gelegenheid heeft gesteld om in bezwaar te worden gehoord. Voorts heeft zij geoordeeld dat CAK in de in bezwaar ingezonden brief van de internist R.M.L. Brouwer aanleiding had moeten vinden om nader onderzoek te doen en nader had moeten motiveren waarom betrokkene niet in aanmerking komt voor de door haar aangevraagde compensatie eigen risico Zvw 2008. De rechtbank heeft vastgesteld dat betrokkene sinds januari 2004 jaarlijks 182,5 standaard dagdoseringen Cellcept (mycofenolaat) gebruikt. Dat aan betrokkene in 2006 en 2007 minder standaard dagdoseringen zijn afgeleverd dan normaal wordt verklaard door een zeer omvangrijke aflevering in 2005 in verband met een lange buitenlandse reis die betrokkene toen heeft gemaakt. Het restant van die levering heeft betrokkene opgemaakt in 2006 en 2007. De rechtbank heeft geoordeeld dat het strikt vasthouden aan het criterium “aflevering” in plaats van “gebruik” zich niet verdraagt met doel en strekking van de hier van toepassing zijnde regelgeving. Omdat betrokkene zowel in 2006 als in 2007 meer dan 180 standaard dagdoseringen Cellcept heeft gebruikt, heeft zij naar het oordeel van de rechtbank recht op compensatie eigen risico 2008.
3. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK kan zich niet verenigen met het oordeel van de rechtbank dat er ten onrechte van is afgezien betrokkene in de gelegenheid te stellen te worden gehoord op haar bezwaar. CAK heeft verder aangevoerd dat er in bezwaar geen reden was voor nader onderzoek omdat buiten redelijke twijfel stond dat de bezwaargronden niet tot een voor betrokkene gunstig resultaat konden leiden. Ten slotte heeft CAK aangevoerd dat de rechtbank er ten onrechte van is uitgegaan dat bij de beoordeling van het recht op compensatie moet worden gekeken naar het “gebruik” van medicijnen in plaats van naar de “aflevering” ervan. CAK stelt dat uit de gegevens van Vektis blijkt dat betrokkene in beide jaren terecht niet in een FKG is ingedeeld.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De beroepsgrond van CAK dat betrokkene in bezwaar terecht niet is gehoord treft geen doel. De Raad wijst er op dat met het gebruik van het woord 'kennelijk' in onderdeel b van artikel 7:3 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) tot uitdrukking is gebracht dat slechts van het horen kan worden afgezien indien in redelijkheid geen twijfel mogelijk is omtrent het oordeel dat het bezwaar ongegrond is. Daarvan is, anders dan CAK meent, naar het oordeel van de Raad in dit geval geen sprake. Betrokkene heeft in haar bezwaarschrift gemotiveerd naar voren gebracht waarom zij meent wel voor de compensatie eigen risico 2008 in aanmerking te komen. Daarbij heeft zij gedetailleerde gegevens over haar medicijngebruik verstrekt. Dat zij daarbij is uitgegaan van - naar later uit de uitspraken van de Raad van 19 oktober 2010, LJN BN9985 en 9 november 2010, LJN BO3791 is gebleken - een onjuiste uitleg van de voorwaarden waaraan voldaan moet zijn om voor compensatie eigen risico 2008 in aanmerking te komen, betekent niet dat haar bezwaar kennelijk ongegrond was. CAK had in hetgeen is aangevoerd aanleiding moeten zien om betrokkene in de gelegenheid te stellen de gronden van het bezwaar nader toe te lichten op een hoorzitting.
4.2. Met betrekking tot de vraag of CAK het bezwaar van betrokkene voldoende zorgvuldig heeft behandeld en of CAK terecht heeft aangenomen dat betrokkene niet in aanmerking komt voor compensatie eigen risico 2008 overweegt de Raad het volgende.
4.3. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijke kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.3.1. De Raad heeft in r.o. 4.3.2 van die uitspraak overwogen dat in de situatie waarin een belanghebbende in het kader van zijn bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk maakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG het op de weg van CAK ligt om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG.
4.3.2. Betrokkene heeft in bezwaar - geadstrueerd met een concrete verklaring van haar behandelend internist - gedetailleerde gegevens ingezonden over de aan haar voorgeschreven medicijnen in de periode in geding. De Raad is van oordeel dat deze concrete, gedetailleerde gegevens in redelijkheid konden doen twijfelen aan de juistheid van de gegevens van Vektis dat betrokkene in 2006 en 2007 niet was ingedeeld in een FKG, zodat nader onderzoek naar de juistheid van die gegevens geboden was. De beroepsgrond van CAK dat betrokkene in bezwaar geen gegevens heeft ingezonden die aanleiding hadden moeten geven voor nader onderzoek treft dan ook geen doel.
4.4. De beroepsgrond van CAK dat betrokkene in 2006 en 2007 terecht niet is ingedeeld in een FKG treft wel doel.
4.4.1. Op basis van het onder 4.3 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen is de Raad van oordeel dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s, dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen (DDD’s) van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad heeft reeds eerder - in r.o. 4.4.2 van zijn uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3791 - overwogen dat niet het feitelijk gebruik van medicijnen, maar de aflevering ervan de hier aan te leggen maatstaf vormt.
4.4.2. Hiervan uitgaande is de Raad van oordeel dat uit de voorhanden gegevens voortvloeit dat betrokkene in 2006 en 2007 terecht niet in aanmerking kwam voor indeling in een FKG, omdat haar in die beide jaren niet meer dan 180 standaard dagdoseringen zijn afgeleverd. Zowel uit de door betrokkene ingezonden afleverhistorie als uit de gegevens van Vektis blijkt dat aan betrokkene in 2006 135 standaard dagdoseringen en in 2007 precies 180 standaard dagdoseringen zijn afgeleverd. Dit betekent dat betrokkene niet voldoet aan de voorwaarde dat in 2006 en 2007 sprake is geweest van indeling in een FKG.
4.5. Uit hetgeen is overwogen in 4.4.1 tot en met 4.4.2 volgt dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd voor zover daarbij het besluit van 15 januari 2009 is herroepen en bepaald is dat betrokkene recht heeft op compensatie eigen risico Zvw 2008. Voorts volgt daaruit dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit van 25 maart 2009 in stand dienen te worden gelaten.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover daarbij het besluit van 15 januari 2009 is herroepen en bepaald is dat betrokkene recht heeft op compensatie eigen risico Zvw 2008;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit van 25 maart 2009 in stand worden gelaten.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter, in tegenwoordigheid van
K. Moaddine als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 25 januari 2011.
(get.) R.M. van Male.
(get.) K. Moaddine.
HD