Uitspraak
10/3515 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
Centraal Administratiekantoor B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 4 mei 2010, 09/1336 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 25 januari 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft geen verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld op de zitting van 14 december 2010. CAK is - met bericht
vooraf - niet verschenen. Betrokkene is verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft op 7 november 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. CAK heeft bij besluit van 24 december 2008 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat zij niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 18 februari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 24 december 2008 ongegrond verklaard.
1.4. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 18 februari 2009. Hij heeft aangevoerd dat hij wel aan de voorwaarden voldoet. Ter onderbouwing van dat standpunt heeft hij verwezen naar een in bezwaar ingezonden, door de apotheek verstrekte afleverhistorie van medicijnen in de jaren 2006 en 2007.
1.5. CAK heeft naar aanleiding van de door betrokkene in beroep aangeleverde afleverhistorie van medicijnen aan Vektis c.v. (hierna: Vektis) gevraagd haar nadere informatie te verschaffen over de indeling van betrokkene in een FKG in de jaren 2006 en 2007. Op basis van de nader ingekomen gegevens heeft CAK geconcludeerd dat betrokkene in 2007 terecht niet is ingedeeld in een farmaceutische kostengroep (hierna: FKG): in 2007 zijn hem 135 standaard dagdoseringen afgeleverd. In 2006 had hij wel in een FKG ingedeeld moeten worden omdat hem toen 232,5 standaard dagdoseringen zijn afgeleverd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepalingen over griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 18 februari 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd, het besluit van 24 december 2008 herroepen en bepaald dat betrokkene recht heeft op compensatie eigen risico Zvw 2008. Zij heeft geoordeeld dat CAK in de in bezwaar ingezonden afleverhistorie aanleiding had moeten vinden om nader onderzoek te doen en nader had moeten motiveren waarom betrokkene niet in aanmerking komt voor de door haar aangevraagde compensatie eigen risico Zvw 2008. Door dat niet te doen en vast te blijven houden aan de aanvankelijke informatie van Vektis heeft CAK het besluit van 18 februari 2009 bovendien onvoldoende concreet gemotiveerd. De rechtbank heeft hierin aanleiding gevonden om het besluit van 18 februari 2009 wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) te vernietigen. Zij heeft op grond van de stukken verder vastgesteld dat betrokkene zowel in 2006 als in 2007 182,5 standaard dagdoseringen van een relevante werkzame stof heeft gebruikt. De rechtbank heeft CAK niet gevolgd in zijn standpunt dat niet het “gebruik” van medicijnen in de refertejaren, maar uitsluitend de aflevering ervan door de apotheek bepalend is voor de beoordeling van de aanspraak op compensatie eigen risico Zvw 2008. Zij heeft daartoe overwogen dat er in individuele gevallen aanleiding kan zijn om het “gebruik” als maatstaf aanvaardbaar te vinden, met name wanneer het gebruik dicht in de buurt ligt van de minimum dagdosering, waardoor de datum van aflevering door de apotheek relatief grote invloed heeft. Aangezien tussen partijen niet in geschil is dat betrokkene in beide jaren mee dan 180 standaard dagdoseringen Metformine heeft gebruikt, heeft de rechtbank zelf in de zaak voorzien en bepaald dat betrokkene in aanmerking komt voor een compensatie eigen risico 2008 ten bedrage van € 47,--.
3.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK stelt zich op het standpunt dat zij niet in strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Awb heeft gehandeld. CAK heeft erkend dat betrokkene in bezwaar een afleverhistorie van zijn medicijngebruik heeft ingezonden. Het feit echter dat iemand bepaalde medicijnen gebruikt is onvoldoende om in aanmerking te komen voor een compensatie eigen risico, nu CAK dient af te gaan op de gegevens die Vektis verstrekt heeft. Ten slotte heeft CAK aangevoerd dat de rechtbank er ten onrechte van is uitgegaan dat bij de beoordeling van het recht op compensatie mag worden afgegaan op het “gebruik” van medicijnen in plaats van op de “aflevering” ervan, zoals deze blijkt uit de declaraties van de apotheek.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijke kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.2. De beroepsgrond van CAK dat de rechtbank er ten onrechte van is uitgegaan dat het “gebruik” van medicijnen maatgevend kan zijn voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico 2008 treft doel.
4.2.1. Op basis van het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen is de Raad van oordeel dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s, dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen (DDD’s) van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad heeft eerder - in r.o. 4.4.2 van zijn uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3791 - overwogen dat niet het feitelijk gebruik van medicijnen, maar de aflevering ervan de hier aan te leggen maatstaf vormt.
4.2.2. Uit hetgeen is overwogen in 4.2 en 4.2.1 vloeit voort dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad beoordelen of het beroep gegrond dient te worden verklaard.
4.3.1. De Raad heeft in r.o. 4.3.2 van zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985, overwogen dat in de situatie waarin een belanghebbende in het kader van zijn bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk maakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG het op de weg van CAK ligt om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG.
4.3.2. Betrokkene heeft in bezwaar een afleverhistorie van zijn apotheek overgelegd met betrekking tot de jaren 2006 en 2007. De Raad is van oordeel dat deze gegevens in redelijkheid konden doen twijfelen aan de juistheid van de van Vektis verkregen gegevens, zodat nader onderzoek naar de juistheid van die gegevens geboden was geweest. Dit betekent dat het beroep van betrokkene gegrond moet worden verklaard en dat de beslissing op bezwaar van 18 februari 2009 wegens strijd met artikel 3:2 van de Awb dient te worden vernietigd.
4.4. De Raad zal onderzoeken of de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand kunnen worden gelaten.
4.4.1. De Raad is van oordeel dat uit de voorhanden gegevens blijkt dat betrokkene in 2007 terecht niet in aanmerking kwam voor indeling in een FKG, omdat hem in dat jaar niet meer dan 180, maar slechts 135 standaard dagdoseringen van een relevante werkzame stof zijn afgeleverd. Dit betekent dat betrokkene niet voldoet aan de voorwaarde dat in de referteperiode, dus zowel in 2006 als in 2007, sprake is geweest van indeling in een FKG.
4.4.2. Uit hetgeen is overwogen in 4.4.1 vloeit voort dat de Raad zal bepalen dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit van 18 februari 2009 in stand blijven.
5. De Raad ziet aanleiding om CAK te veroordelen tot vergoeding van de proceskosten van betrokkene in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 11,86 voor reiskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak, behoudens het griffierecht;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 18 februari 2009;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het besluit van 18 februari 2009 in stand blijven;
Veroordeelt CAK tot vergoeding van de proceskosten van betrokkene in hoger beroep, in totaal € 11,86.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter, in tegenwoordigheid van K. Moaddine als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 25 januari 2011.
(get.) R.M. van Male.
(get.) K. Moaddine.
HD