Uitspraak
10/2632 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
het Centraal Administratiekantoor B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Arnhem van 30 maart 2010, 09/1225, (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 22 december 2010
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van 1 december 2010, waar partijen - CAK met bericht vooraf - niet zijn verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft op 15 december 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringwet (Zvw).
1.2. Bij besluit van 15 januari 2009 heeft CAK de aanvraag van betrokkene afgewezen. Zij heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 25 februari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 15 januari 2009 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover van belang, op het standpunt gesteld dat betrokkene in 2006 niet in een farmaceutische kostengroep (FKG) is ingedeeld, aangezien in dat jaar niet meer dan 180 standaard dagdoseringen van de werkzame stof sulfasalazine zijn afgeleverd. CAK heeft daaruit geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd. CAK heeft afgezien van het houden van een hoorzitting, omdat het bezwaar van appellante kennelijk ongegrond is.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen omtrent proceskosten en griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 25 februari 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en bepaald dat betrokkene in aanmerking komt voor compensatie van het eigen risico. De rechtbank heeft onder meer vastgesteld dat betrokkene in 2006 minimaal 180 standaard dagdoseringen van het medicijn sulfasalazine heeft gebruikt, zodat CAK ten onrechte tot een weigering van de compensatie eigen risico heeft besloten.
3.1. CAK heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Volgens CAK brengt het feit dat een verzekerde in een bepaald jaar medicijnen gebruikt, niet met zich mee dat is voldaan aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen. Voor de indeling in een FKG is namelijk doorslaggevend dat een verzekerde meer dan 180 standaard dagdoseringen van een voor die FKG relevante werkzame stof afgeleverd moet hebben gekregen. Betrokkene voldoet daaraan niet omdat zij in 2006 exact 180 standaard dagdoseringen afgeleverd heeft gekregen.
3.2. Betrokkene heeft gemotiveerd verweer gevoerd. In verband met een zware knieoperatie in januari 2006, als gevolg waarvan zij geruime tijd immobiel zou zijn, heeft betrokkene het medicijn sulfasalazine voor het eerste kwartaal van 2006 reeds in december 2005 opgehaald. Het betreft dus medicijnen die zij in 2006 heeft gebruikt, zodat deze meegenomen moeten worden in de berekening van het aantal standaard dagdoseringen in 2006. Voorts stelt betrokkene zich op het standpunt dat uit de informatiefolder van CAK niet blijkt dat als voorwaarde om ingedeeld te worden in een FKG geldt dat een verzekerde meer dan 180 standaard dagdoseringen van een relevant medicijn in een refertejaar afgeleverd moet hebben gekregen. Nu CAK in eerste instantie onjuiste en onvolledige informatie heeft verstrekt, dient naar de mening van betrokkene haar aanvraag om compensatie eigen risico met een beroep op het vertrouwensbeginsel gehonoreerd te worden.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Niet in geschil is dat aan betrokkene in 2007 meer dan 180 standaard dagdoseringen van het medicijn sulfasalazine zijn afgeleverd, zodat zij in dat jaar wel is ingedeeld in een FKG. Voorts staat tussen partijen vast dat aan betrokkene in 2006 180 standaard dagdoseringen van hetzelfde medicijn zijn afgeleverd.
4.2. Zoals de Raad reeds eerder heeft geoordeeld - zie bijvoorbeeld de uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3785 - is voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend, of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s, dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. De Raad is - met CAK - van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad vindt voor dit oordeel steun in de Nota van toelichting bij het Besluit Zorgverzekering (van 28 juni 2005, Stb. 2005, 389, p.53).
4.3. De Raad stelt vast dat de rechtbank bij het bepalen van de vraag of betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico is uitgegaan van het criterium ‘gebruik’ van medicijnen in de refertejaren. Zij is daarbij uitgegaan van een onjuiste maatstaf. De Raad heeft reeds in r.o. 4.4.1 van zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985 geoordeeld dat niet het gebruik van medicijnen, maar de aflevering/declaratie ervan door een apotheker het wettelijk aan te leggen criterium is. Het hoger beroep van CAK treft derhalve doel en de aangevallen uitspraak komt mitsdien voor vernietiging in aanmerking.
4.4. Nu tussen partijen niet in geding is dat aan betrokkene in 2006 precies 180 en niet meer dan 180 standaard dagdoseringen van het medicijn sulfasalazine zijn afgeleverd, zodat betrokkene niet voldoet aan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor de compensatie eigen risico, heeft CAK de aanvraag van betrokkene om compensatie terecht afgewezen. De rechtbank heeft dit niet onderkend, zodat de Raad - doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 25 februari 2009 ongegrond zal verklaren.
4.5. Wat betreft het door betrokkene gedane beroep op het vertrouwensbeginsel is de Raad met CAK van oordeel dat dit beroep niet slaagt. De informatiefolder van CAK bevat een in algemene bewoordingen vervatte omschrijving van het te hanteren criterium. De Raad stelt vast dat de in de folder gebezigde omschrijving van het te hanteren criterium afwijkt van het criterium, zoals dat onder 4.2 uiteen is gezet. De Raad ziet geen aanleiding om aan te nemen dat genoemde folder het rechtens te honoreren vertrouwen heeft gewekt dat door CAK, in afwijking van het wettelijke te hanteren criterium, het in de folder genoemde criterium zal worden toegepast. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3785.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep tegen het besluit van 25 februari 2009 ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male, in tegenwoordigheid van J.R.K.A.M. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 22 december 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J.R.K.A.M. Waasdorp.