Uitspraak
09/6418 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant], wonende te [woonplaats] (hierna: appellant),
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Gravenhage van 18 november 2009, 08/7010 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellant
en
de Stichting Indicatiestelling Zorg (hierna: CIZ).
Datum uitspraak: 15 september 2010
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. D.P. van der Veer, verbonden aan Juridische Dienstverlening Nederland B.V., hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 8 juni 2010 heeft mr. Van der Veer de Raad laten weten dat de samenwerking van zijn kantoor met de Stichting Achmea Rechtsbijstand per 1 juli 2010 wordt beëindigd, waarna door de Stichting Achmea Rechtsbijstand een nieuwe behandelaar aan het dossier zal worden toegewezen.
Bij brief van 21 juli 2010 heeft mr. S. Ben Kaddour, werkzaam bij de Stichting Achmea Rechtsbijstand, onder meer een rapportage van Lechnerconsult medische advisering van 1 december 2009 in het geding gebracht.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 4 augustus 2010. Appellant is - met voorafgaand bericht - niet verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus en mr. I.C.J.G. Maris.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
1.2. Appellant, geboren [in] 1959, is bekend met multiple rug- en pijnproblematiek. Naar aanleiding van zijn verzoek - opnieuw - te indiceren voor zorg op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), heeft T. Heuvelman, indicatiesteller bij CIZ, onderzoek verricht naar de situatie van appellant. In het kader daarvan is informatie opgevraagd bij de behandelend sector en is op 21 januari 2008 een huisbezoek afgelegd, waarbij aanwezig was F.M.A. Ruitenberg, arts in dienst van CIZ. Naar aanleiding van dit huisbezoek heeft Ruitenberg een rapport opgemaakt waarin is aangegeven dat appellant meer dan eens aan zijn rug is geopereerd en extreem hoge doses centraal werkende pijnmiddelen gebruikt. Ruitenberg heeft geconcludeerd dat sprake is van een therapeutische patstelling en dat appellant in de dagelijkse levenswandel lijkt te zijn veroordeeld tot een bedlegerig bestaan.
1.3. Bij besluit van 30 januari 2008 heeft CIZ appellant over de periode van 30 januari 2008 tot 30 januari 2009 geïndiceerd voor Persoonlijke Verzorging (PV), klasse 8 (20 tot 24.9 uur per week) en voor Verpleging (VP) klasse 0 (0-0.9 uur per week).
1.4. In het kader van de behandeling van het bezwaar van appellant tegen het besluit van 30 januari 2008 heeft het CIZ het College voor zorgverzekeringen (Cvz) om advies gevraagd over het voornemen het bezwaar van appellant ongegrond te verklaren. Het Cvz heeft op 8 augustus 2008 geadviseerd en aangegeven dat de omvang van de geïndiceerde PV te ruim bemeten lijkt. Voorts is aangegeven dat het niet juist is om het toedienen van rectale medicatie als VP te indiceren, nu dit onder PV valt.
1.5. Bij besluit op bezwaar van 12 augustus 2008 heeft CIZ het bezwaar van appellant tegen het besluit van 30 januari 2008 ongegrond verklaard.
2.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het besluit van 12 augustus 2008 ongegrond verklaard.
2.2. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen het oordeel van de rechtbank ten aanzien van de indicatie VP gekeerd. Appellant heeft zich daarbij op het standpunt gesteld dat hij dient te worden ingedeeld in VP klasse 2, vanwege het feit dat dagelijks een klysma dient te worden toegediend.
3.1. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
3.2. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ luidt:
“1. Aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, bestaat slechts indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen. (…)”
3.3. Artikel 2 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ luidt, voor zover van belang:
“1. De verzekerde heeft, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak op:
a. persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4;
b. verpleging als omschreven in artikel 5;
(….)”
3.4. Artikel 5 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ luidt:
“Verpleging omvat verpleging in verband met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een lichamelijke handicap, gericht op herstel of voorkoming van verergering van de aandoening, beperking of handicap, te verlenen door een instelling.”
3.5. CIZ heeft zich ten aanzien van VP op het standpunt gesteld dat tijdens het huisbezoek is gebleken dat appellant ongeveer één keer per twee maanden een zelfzorg klysma gebruikt. De geïndiceerde VP is zelfs ruim toereikend om één keer per twee weken een klysma te kunnen toedienen. In zijn notitie van 8 november 2008 heeft M. van Breemen, medisch adviseur van CIZ, aangegeven dat appellant Colex zelfzorg klysma’s gebruikt en dat het inbrengen hiervan geen verpleegkundige handeling is. Een eenvoudige zelfzorg klysma valt onder PV en een complexe klysma onder VP. Het beginsel van “non reformatio in peius” brengt CIZ echter tot het handhaven van de geïndiceerde PV. CIZ heeft daarbij verwezen naar de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ, waarbij als onderdeel van VP uitsluitend klysma geven (hoog) en klysma microlax wordt begrepen.
3.6. De Raad is niet overtuigd van de door de gemachtigde van CIZ ter zitting gegeven toelichting over het kenmerkend verschil tussen de zelfzorg klysma microlax en het door appellant gebruikte middel Colex. Daarmee rijst de vraag of een consistente toepassing van het beleid niet tot de conclusie dwingt dat ook het door appellant gebruikte middel binnen het bereik van VP valt. De Raad kan en zal deze vraag onbeantwoord laten, nu is gebleken dat appellant met de geïndiceerde VP in ieder geval niet is te kort gedaan. Zoals door CIZ onweersproken is gesteld is de geïndiceerde VP voldoende voor één klysma per 14 dagen, ruim voldoende voor de appellant tijdens het huisbezoek aangegeven frequentie. Ook in zijn bezwaarschrift heeft appellant niet aangegeven dat hij aangewezen zou zijn op een veel hogere frequentie. Eerst in beroep en in hoger beroep is een verklaring van de huisarts van 15 september 2008 overgelegd, waarmee appellant beoogt de noodzaak van een hogere frequentie aan te tonen. De Raad kan aan deze verklaring niet de door appellant gewenste betekenis toekennen, nu de huisarts daarin slechts heeft aangegeven hetgeen hem door appellant is voorgehouden: “u gebruikt naar eigen zeggen deze gemiddeld één keer per dag” en “u geeft tevens aan dat u niet zelfstandig deze klysma's kan toedienen”. Dat appellant naar aard, inhoud en omvang op deze zorg is aangewezen blijkt hieruit geenszins.
3.7. Uit het vorenstaande vloeit voort dat het hoger beroep niet slaagt, zodat de aangevallen uitspraak derhalve voor bevestiging in aanmerking komt.
4. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij, in tegenwoordigheid van J. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 15 september 2010.
(get.) H.J. de Mooij.
(get.) J. de Jong.
JvS