Uitspraak
09/356 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)
tegen de uitspraak van de rechtbank Zwolle-Lelystad van 3 december 2008, 08/546 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
CIZ
en
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
Datum uitspraak: 23 juni 2010
I. PROCESVERLOOP
CIZ heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. J.B.H. Röben een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 12 mei 2010. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater en mr. N. Benedictus, beiden werkzaam bij CIZ. Voor betrokkene is mr. Röben verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Betrokkene lijdt aan multiple sclerose en is op 31 mei 2007 vanuit Duitsland - waar zij sinds eind jaren ’60 verbleef - naar Nederland teruggekeerd. Zij verblijft met ingang van die datum in een appartement in de particuliere zorginstelling [naam hotel], waar zij zorg geniet van de Stichting Thuiszorg Diensten Centrale Steenwijk (hierna: Stichting).
1.2. Op 11 juli 2007 heeft de Stichting bij CIZ een aanvraag gedaan voor een indicatie voor langdurig verblijf.
1.3. Bij besluit van 14 augustus 2007 heeft CIZ betrokkene geïndiceerd voor Zorgzwaartepakket VV09, klasse 7, van 11 juli 2007 tot 11 oktober 2007.
1.4. Bij besluit van 7 februari 2008 heeft CIZ het bezwaar van betrokkene gedeeltelijk gegrond verklaard en betrokkene geïndiceerd voor Zorgzwaartepakket VV08, klasse 7, van 11 juli 2007 tot 11 juli 2012. Met betrekking tot de startdatum van de indicatie heeft CIZ - onder verwijzing naar een advies van het College voor Zorgverzekeringen (hierna: Cvz), RZA 2006, 42 - aangegeven dat de datum met ingang waarvan de verzekerde is aangewezen op de geïndiceerde zorg in beginsel niet kan liggen vóór de datum van het indicatiebesluit. Uitzondering hierop is mogelijk als het niet aan verzekerde te verwijten valt dat de aanvraag niet eerder kon worden ingediend, de feiten niet aan twijfel onderhevig zijn en dusdanig duidelijk zijn dat met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid kan worden vastgesteld dat verzekerde ook in het verleden aangewezen was op de gevraagde zorg, en de aanvraag een verzoek om voortzetting van een eerdere identieke indicatiestelling betreft. Volgens CIZ is niet voldaan aan het vereiste van niet-verwijtbaarheid en ook niet aan het vereiste van een vervolgindicatie. In verband met het verbod van reformatio in peius is de startdatum niet op 14 augustus 2007 bepaald, maar gehandhaafd op 11 juli 2007.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van betrokkene tegen het besluit van 7 februari 2008 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd, CIZ opgedragen een nieuwe beslissing te nemen op het bezwaarschrift van betrokkene met inachtneming van die uitspraak en gelast dat CIZ aan betrokkene het door haar betaalde griffierecht vergoedt. De rechtbank is van oordeel dat CIZ zich er onvoldoende rekenschap van heeft gegeven dat haar op grond van artikel 4:84 (slot) van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) een inherente afwijkingsbevoegdheid toekomt, indien de bijzondere omstandigheden van het geval daartoe aanleiding geven. De familie heeft maatregelen getroffen om op zo kort mogelijke termijn een geschikte zorgsituatie in Nederland te realiseren en betrokkene met speciaal vervoer naar Nederland over te laten brengen. Betrokkene kon pas als ingezetene van Nederland aanspraak maken op zorg ingevolge de AWBZ. Zij kon pas bij de gemeente Raalte worden ingeschreven nadat zij daadwerkelijk in Nederland was gearriveerd. Bovendien heeft het enige tijd geduurd voordat de aanmelding van betrokkene bij de zorgverzekeraar was verwerkt, waar zij uiteindelijk met terugwerkende kracht tot 1 juni 2007 als verzekerde ingevolge de Zorgverzekeringswet is ingeschreven.
3.1. CIZ heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Aangevoerd is dat CIZ de zorgbehoefte objectief en onafhankelijk dient vast te stellen en dat dit pas mogelijk is nadat het onderzoek is afgerond, hetgeen niet met terugwerkende kracht mogelijk is. Verder voorziet artikel 9b, tweede lid, van de AWBZ, in samenhang met de artikelen 12, tweede lid, en 16 van het Zorgindicatiebesluit, in een wettelijk systeem voor spoedgevallen. Hieruit maakt CIZ op dat het niet de bedoeling van de wetgever is geweest om indicatiestelling met terugwerkende kracht mogelijk te maken. Voorts is niet duidelijk waarom de zorgaanbieder of mr. Röben de aanvraag niet eerder hadden kunnen indienen.
3.2. Namens betrokkene is in verweer aangegeven dat de gemachtigde van CIZ ter zitting van de rechtbank heeft erkend dat betrokkene bij haar binnenkomst in Nederland op 30 mei 2007 was aan te merken als verzekerde en dezelfde zorgbehoefte had als nadien bij CIZ-beschikking is vastgesteld. Voorts gaat CIZ volkomen voorbij aan het bepaalde in artikel 4:84 (slot) van de Awb.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
4.1.2. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat, indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen. Volgens het tweede lid van artikel 9b van de AWBZ worden er in afwijking van het eerste lid bij algemene maatregel van bestuur regels gesteld voor gevallen waarin het besluit niet afgewacht kan worden.
4.1.3. Ingevolge artikel 12, eerste lid, van het Zorgindicatiebesluit stelt het indicatieorgaan binnen zes weken nadat de aanvraag is ingediend een indicatiebesluit vast. Ingevolge het tweede lid van artikel 12 stelt het indicatieorgaan in afwijking van het eerste lid in situaties waarin spoedige verlening van zorg redelijkerwijs noodzakelijk is, binnen twee weken nadat de aanvraag is ingediend, een indicatiebesluit vast.
4.1.4. Ingevolge artikel 13, tweede lid, van het Zorgindicatiebesluit wordt in het indicatiebesluit aangegeven met ingang van welke datum de zorgvrager op de geïndiceerde vorm of vormen van zorg is aangewezen. Blijkens de toelichting bij deze
bepaling, zal de ingangsdatum meestal de datum van het te nemen indicatiebesluit zijn.
4.1.5. Ingevolge artikel 16 van het Zorgindicatiebesluit kan een zorgverzekeraar in situaties waarin onmiddellijke verlening van zorg (…) redelijkerwijs noodzakelijk is, besluiten dat een verzekerde zijn aanspraak op zorg gedurende ten hoogste twee weken tot gelding kan brengen, zonder dat hij beschikt over een indicatiebesluit, waaruit blijkt dat hij op zodanige zorg is aangewezen.
4.2. Onder verwijzing naar zijn uitspraak van 14 oktober 2009 (LJN BK1592) overweegt de Raad dat, gelet op artikel 13, tweede lid, van het Zorgindicatiebesluit en de toelichting daarbij, uitgangspunt dient te zijn dat een indicatiebesluit in beginsel geen terugwerkende kracht heeft en dat, tenzij er redenen zijn om een latere datum te kiezen, de indicatie wordt verleend met ingang van de datum van het indicatiebesluit. De Raad wil niet uitsluiten dat de bijzondere omstandigheden van het concrete geval aanleiding kunnen geven om van dit uitgangspunt af te wijken. Daarbij merkt de Raad op dat in het advies van Cvz, waarnaar CIZ heeft verwezen, ten onrechte een limitatieve opsomming wordt gegeven van omstandigheden die zo bijzonder zijn dat ze afwijking van het uitgangspunt rechtvaardigen. Hiermee wordt miskend dat er ook andere omstandigheden kunnen zijn waarin een indicatie met terugwerkende kracht kan - en moet - worden verleend.
4.3. De Raad is van oordeel dat zulke bijzondere omstandigheden in het onderhavige geval aanwezig zijn, zodat CIZ niet heeft mogen weigeren terugwerkende kracht tot 1 juni 2007 te verlenen. Hiervoor acht de Raad doorslaggevend de combinatie van omstandigheden dat de omvang van de indicatie - ook met betrekking tot de periode van 1 juni 2007 tot 11 juli 2007 - tussen partijen niet in geschil is, dat de zorg daadwerkelijk is genoten, dat CIZ al terugwerkende kracht heeft verleend tot 11 juli 2007 terwijl er feitelijk geen verschil in omstandigheden is tussen 1 juni 2007 en 11 juli 2007, en dat - mede gelet op de door de rechtbank genoemde specifieke omstandigheden van dit geval - geen sprake is van een zodanig laat ingediend verzoek dat dit aan betrokkene kan worden tegengeworpen.
4.4. Met betrekking tot de stelling van CIZ dat artikel 9b, tweede lid, van de AWBZ, in samenhang met de artikelen 12, tweede lid, en 16 van het Zorgindicatiebesluit voor een wettelijk systeem voor spoedgevallen zorgt, overweegt de Raad het volgende. Ingevolge artikel 16 van het Zorgindicatiebesluit kan een zorgverzekeraar besluiten dat een verzekerde zijn aanspraak op zorg gedurende ten hoogste twee weken tot gelding brengen zonder dat hij beschikt over een indicatiebesluit (…). Niet in geschil is dat betrokkene gedurende de eerste twee weken van haar verblijf in Nederland nog niet was ingeschreven als verzekerde bij een zorgverzekeraar. De Raad concludeert dan ook dat deze door CIZ aangehaalde mogelijkheid op dat moment in werkelijkheid geen reële optie was.
4.5. Gelet op hetgeen onder 4.2 tot en met 4.4 is overwogen komt de Raad tot de conclusie dat CIZ ten onrechte aan het indicatiebesluit geen terugwerkende kracht heeft verleend tot 1 juni 2007. De Raad ziet aanleiding om zelf in de zaak te voorzien door te bepalen dat de indicatie terugwerkt tot 1 juni 2007, waarmee is gegeven dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd voor zover daarbij aan CIZ is opgedragen een nieuwe beslissing te nemen op het bezwaar van betrokkene.
5. Tot slot stelt de Raad vast dat de gemachtigde van betrokkene haar broer is. Nu de verleende rechtsbijstand zijn grond vindt in de familierelatie, kan in het onderhavige geval niet worden aangenomen dat sprake is van door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand. Om die reden ziet de Raad geen aanleiding om CIZ op grond van artikel 8:75 van de Awb te veroordelen in de proceskosten van betrokkene in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover daarbij aan CIZ is opgedragen een nieuwe beslissing te nemen op het bezwaar van betrokkene;
Bevestigt de aangevallen uitspraak voor het overige;
Bepaalt dat betrokkene is geïndiceerd voor Zorgzwaartepakket VV08, klasse 7, van 1 juni 2007 tot 1 juni 2012.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.C.P. Venema als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 juni 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
AV