Uitspraak
07/3773 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant], wonende te [woonplaats] (hierna: appellant),
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 18 mei 2007, 06/2129 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellant
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 7 juli 2010
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. dr. M.F. Vermaat, advocaat te Amsterdam, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Namens appellant zijn nadere stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 18 februari 2009. Voor appellant is mr. dr. Vermaat verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater en dr. J. Migchelsen, beiden werkzaam bij CIZ.
Na de behandeling van het geding ter zitting van de Raad is gebleken dat het onderzoek niet volledig is geweest, in verband waarmee de Raad besloten heeft het onderzoek te heropenen.
De Raad heeft de deskundige prof. dr. P.G.A.M. Froeling, emeritus hoogleraar verpleeghuisgeneeskunde te Nijmegen, (hierna: Froeling) schriftelijk vragen voorgelegd. De deskundige heeft deze vragen bij brief van 12 mei 2009 beantwoord.
Namens appellant is bij brief van 25 mei 2009 en namens CIZ is bij brief van 10 juli 2009 een reactie ingezonden. Namens appellant is bij brief van 30 juli 2009 gereageerd op de brief van het CIZ van 10 juli 2009.
De deskundige heeft bij brieven van 15 september 2009 en 14 maart 2010 te kennen gegeven in deze reacties geen reden te zien voor een andere beantwoording van de hem voorgelegde vragen.
Partijen hebben toestemming gegeven om een nader onderzoek ter zitting achterwege te laten.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellant, geboren in 1943, heeft diverse gezondheidsklachten. Er is sprake van multipele sclerose, visus- en spraakstoornissen, spasmen van de benen, slappe paralyse van de armen, geen rompbalans, diabetes mellitus en long- en maagklachten. Appellant is rolstoelafhankelijk en krijgt diverse behandelingen waaronder het toedienen van zuurstof en medicijnen. Appellant is bedlegerig en volledig adl-afhankelijk. De zorg wordt thuis verleend; gedeeltelijk door zijn echtgenote, die verpleegkundige is, op basis van een persoonsgebonden budget (hierna: PGB).
1.2. Op 20 april 2005 is in verband met een verslechtering van de gezondheidstoestand
van appellant een herindicatie voor de benodigde zorg aangevraagd.
1.3. CIZ heeft appellant bij besluit van 8 juni 2005 voor de periode van 26 april 2005 tot
26 april 2006 geïndiceerd voor:
- verpleging: klasse 7 (16-19,9 uur per week) + 7 uur additioneel per week;
- behandeling;
- verblijf: 7 etmalen;
- ondersteunende begeleiding algemeen: klasse 4 (7 tot 9,9 uur per week);
- huishoudelijke verzorging: klasse 4 (7-9,9 uur per week);
- persoonlijke verzorging: klasse 8 (20 tot 24,9 uur per week) + additioneel 22 uur.
2.1. Namens appellant is bezwaar gemaakt tegen het besluit van 8 juni 2005. Appellant kan zich niet verenigen met het aantal uren dat is toegekend voor verpleging, dat hij vastgesteld wil zien op 63 uur per week, met de indicatie voor behandeling en met de indicatie voor verblijf.
2.2. CIZ heeft het bezwaar tegen het besluit van 8 juni 2005 bij beslissing op bezwaar van 20 maart 2006 (hierna: besluit 1) ongegrond verklaard.
3.1. Namens appellant is tegen besluit 1 beroep ingesteld.
3.2. CIZ heeft besluit 1 hangende het beroep vervangen door een besluit van 28 december 2006 (hierna: besluit 2). Bij dat besluit is het bezwaar opnieuw ongegrond verklaard.
4.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen besluit 1 niet-ontvankelijk verklaard wegens vervallen procesbelang. CIZ is veroordeeld tot vergoeding van proceskosten. De rechtbank heeft het beroep tegen besluit 2 ongegrond verklaard. Zij heeft daartoe onder meer overwogen dat er voor appellant geen contra-indicatie is voor zorg in de vorm van verblijf. De rechtbank heeft in de verklaring van G.A. Sennema, arts voor sociaal-medische advisering en ex-verpleeghuisarts, (hierna: Sennema) geen aanknopingspunt voor het tegendeel aangetroffen, nu deze enkel een voorkeur voor verpleging thuis heeft uitgesproken.
4.2. Appellant heeft hoger beroep ingesteld tegen het onderdeel van de aangevallen uitspraak waarin het beroep ongegrond is verklaard. Het hoger beroep richt zich uitsluitend tegen het oordeel van de rechtbank dat niet gebleken is dat zorg in de vorm van verblijf voor appellant is gecontraïndiceerd. Appellant heeft aangevoerd dat de gezondheidsrisico’s voor hem in een verpleeginstelling groter zijn dan in de thuissituatie. Klimaatbeheersing en beheersing van infectiegevaar zijn van groot belang voor zijn gezondheid. Verpleeghuizen beschikken niet over klimaatbeheersing en het infectiegevaar is er groter dan in de thuissituatie.
4.3. CIZ heeft zich in hoger beroep achter het oordeel van de rechtbank geschaard. Verpleeghuizen zijn erkende instellingen die geacht moeten worden de noodzakelijke zorg te kunnen leveren. CIZ ziet niet in waarom deze instellingen de monitoring van de lichaamsfuncties en klimaatbeheersing niet zouden kunnen leveren op een kwalitatief verantwoord niveau. Appellant lijdt niet aan een immuunziekte. Zijn conditionele kwetsbaarheid zal weinig afwijken van die van de gemiddelde patiënt. Het infectierisico in een verpleeghuis wijkt niet af van hetzelfde risico in de thuissituatie. Appellant heeft thuis ook enkele malen een infectie doorgemaakt.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1. De Raad stelt op grond van de stukken vast dat het geschil uitsluitend betrekking heeft op de aangevallen uitspraak voor zover daarin een oordeel is uitgesproken over de indicatie voor de zorgfunctie verblijf. De Raad zal zijn beoordeling daarom beperken tot de vraag of CIZ appellant terecht heeft geïndiceerd voor de functie verblijf.
5.2.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
5.2.2. De Raad stelt vast dat het in artikel 9a, eerste lid, bedoelde orgaan in casu CIZ is.
5.2.3. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
5.2.4. Ingevolge artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit worden als vormen van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in artikel 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit).
5.2.5. Artikel 9 van het Besluit luidde ten tijde in geding als volgt:
“Verblijf omvat het verblijven in een instelling indien de zorg, bedoeld in de artikelen 4, 5, 6, 7 of 8, noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht.”
5.2.6. Ingevolge artikel 2, tweede lid, van het Besluit bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
5.2.7. Ter invulling van de in de artikelen 2, tweede lid, en 9 van het Besluit voorkomende begrippen heeft CIZ beleid ontwikkeld. Dat beleid - voor zover hier van belang - was ten tijde hier in geding neergelegd in het Protocol Indicatiestelling voor Verblijf van juni 2005 (hierna: Protocol). In onderdeel 4.2 van het Protocol is een
- inhoudelijk - afwegingskader opgenomen voor de beoordeling of verblijf in een AWBZ-instelling, dan wel zorgverlening bij zelfstandig wonen is aangewezen. In onderdeel 5.2 van het Protocol wordt overwogen dat er situaties zijn waarin de zorg thuis moet worden gerealiseerd. Dat kan aan de orde zijn indien er een medische contra-indicatie voor verblijf bestaat. Dat is het geval indien een onafhankelijke arts heeft vastgesteld dat verblijf langdurig in een instelling - naar de Raad begrijpt - medisch niet verantwoord is, dan wel in een andere uitzonderlijke situatie. Voorwaarde is wel dat het verantwoord moet zijn om de zorg thuis te leveren. In die gevallen moet de indicatie daaraan worden aangepast.
5.2.8. Naar het oordeel van de Raad wordt met de in dit geding van belang zijnde onderdelen van het Protocol, bedoeld in rechtsoverweging 5.2.7, geen onjuiste uitleg gegeven aan de in de artikelen 2, tweede lid, en 9 van het Besluit neergelegde begrippen.
5.3.1. Gelet op de hiervoor vermelde wet- en regelgeving dient de vraag te worden beantwoord of appellant ten tijde van belang redelijkerwijs was aangewezen op verblijf in een instelling omdat de zorg, bedoeld in de artikelen 4, 5, 6, 7 of 8 van het Besluit, noodzakelijkerwijs gepaard dient te gaan met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht.
5.3.2. Partijen verschillen van mening over de beantwoording van de in 5.3.1 bedoelde rechtsvraag. Zij beroepen zich, ieder voor zich, op medische verklaringen die elkaar op wezenlijke punten tegenspreken. De Raad heeft het, gelet hierop, aangewezen geacht zich over het medische aspect te laten voorlichten door de deskundige Froeling. Aan hem is de vraag voorgelegd of langdurig verblijf in een erkend verpleeghuis hier te lande, dat voldoet aan de daarvoor bij wet- en regelgeving gestelde kwalitatieve normen, bij appellant, gelet op zijn medische situatie, naar objectief medische maatstaf beschouwd, in de periode in geding tot ernstige gezondheidsschade en/of een levensbedreigende situatie zou hebben geleid. De deskundige heeft deze vraag op basis van zijn onderzoek genuanceerd bevestigend beantwoord: “het is waarschijnlijk dat een opname in het verpleeghuis tot gezondheidsschade en/of levensbedreigende situatie zou hebben geleid”. Op dit advies is door de medisch adviseur van het CIZ, J. Migchelsen, bij brief van 9 juli 2009, uitvoerig gemotiveerd gereageerd. Tevens is op dit advies gemotiveerd gereageerd door de arts Sennema bij brief van 24 juli 2009. Beide reacties zijn voorgelegd aan Froeling die daarin geen aanleiding heeft gevonden voor een wijziging van zijn advies. Hij heeft gepreciseerd dat hij gepoogd heeft tot een gewogen oordeel te komen in de concrete uitzonderlijke omstandigheden van het voorliggende complexe individuele geval en dat hij zich niet gericht heeft op de vraag of in het algemeen verpleeghuiszorg geïndiceerd is voor een willekeurige patiënt met indrukwekkende afwijkingen zoals die voorkomen bij appellant. Daarvan uitgaande is hij op grond van een weging van pro- en contra-argumenten tot de conclusie gekomen dat bij appellant ten tijde van belang sprake was van een contra-indicatie voor verblijf in een verpleeghuis.
5.4. In vaste rechtspraak van de Raad ligt besloten dat de Raad het oordeel van een onafhankelijke, door de bestuursrechter ingeschakelde, deskundige in beginsel pleegt te volgen, tenzij sprake is van bijzondere feiten of omstandigheden die nopen tot het aanvaarden van een uitzondering op die regel. De Raad ziet geen aanknopingspunten om de hiervoor geformuleerde hoofdregel inzake de betekenis die doorgaans dient te worden toegekend aan het rapport van een deskundige, niet ook in het onderhavige geval te volgen. Hij heeft daarbij in aanmerking genomen dat Froeling kennis heeft genomen van de andersluidende opvatting van de CIZ-arts Migchelsen, maar dat hij gemotiveerd heeft gepersisteerd bij zijn daarvan afwijkende objectief medische weging van de uitzonderlijke feiten en omstandigheden van het concrete individuele geval. De Raad moet het er onder deze omstandigheden voor houden dat er ten tijde van belang een medische contra-indicatie was voor het verblijf van appellant in een instelling.
5.5. Met hetgeen is overwogen in 5.4 is gegeven dat het hoger beroep slaagt. Het beroep is gegrond. Besluit 2 dient te worden vernietigd, evenals de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten. CIZ zal een nieuw besluit op het bezwaar van appellant moeten nemen met inachtneming van deze uitspraak.
6. De Raad veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden voor rechtsbijstand begroot op € 805,-- in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
Verklaart het beroep tegen besluit 2 gegrond;
Vernietigt besluit 2;
Draagt CIZ op binnen zes weken een nieuw besluit op het bezwaar van appellant te nemen met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt CIZ tot vergoeding van de proceskosten, in totaal € 805,--;
Bepaalt dat CIZ het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 144,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door M.I. ’t Hooft als voorzitter en R.M. van Male en G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 7 juli 2010.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) J. Waasdorp.
JvS