Uitspraak
07/7009 ZFW
08/1614 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant], wonende te [woonplaats], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Roermond van 1 november 2007, 07/821 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
Onderlinge Waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A. (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 16 juni 2010
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. A. Staal, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
De zaak is ter behandeling aan de orde gesteld op 16 juli 2008, waarbij partijen niet zijn verschenen.
De Raad heeft het onderzoek heropend en CZ enkele vragen voorgelegd. Over en weer heeft enige correspondentie plaatsgevonden.
Met toestemming van partijen heeft de Raad bepaald dat het onderzoek ter zitting achterwege blijft, waarna het onderzoek is gesloten.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Namens appellant heeft psychiater H.A. Goud CZ bij brief van 6 oktober 2005 gevraagd om een machtiging voor een lensimplantatie beiderzijds. Daarbij is opgemerkt dat appellant, die aan chronische schizofrenie lijdt en bijziend is, elke keer tijdens een psychotische episode zijn eigen bril heeft vernield of hem is kwijtgeraakt. Pogingen om lenzen te dragen liepen ook telkens mis, omdat hij ze in zo’n periode vergat ’s nachts uit te doen of omdat hij ze kwijtraakte. Ook heeft Goud aangegeven dat oogarts Crobach appellant een lensimplantatie heeft geadviseerd.
1.2. CZ heeft die aanvraag op grond van het bepaalde bij en krachtens de ten tijde in geding nog van kracht zijnde Ziekenfondswet (hierna: Zfw) afgewezen bij besluit van 15 november 2005.
2.1. In het kader van het door appellant tegen het besluit van 15 november 2005 gemaakte bezwaar zijn brieven overgelegd van huisarts M. den Heijer van 28 november 2005, die verklaart dat appellant een hinderlijke apraxie heeft ten aanzien van het hanteren van refractiehulpmiddelen (doet contactlenzen niet uit, of bril niet af), leidend tot bedreiging van de ogen, en van oogarts P.S.J.R. Crobach van 8 juni 2006, die onder meer verklaart dat sprake is van een myopie van ruim -4 beiderzijds met gering astigmatisme en dat een intra oculaire lens een mogelijkheid is, wat neerkomt op een prijs van ongeveer € 2.200,-- per oog.
2.2. CZ heeft zich omtrent het medisch aspect van de aanvraag laten adviseren door de medisch adviseur A. Lenssen. Deze heeft geconcludeerd dat er gezien de visusafwijkingen geen medische indicatie is voor lensimplantatie volgens de Nederlandse richtlijnen.
2.3. Bij besluit van 2 mei 2007 heeft CZ het bezwaar van appellant tegen het besluit van 15 november 2005 - in overeenstemming met het advies van het College voor zorgverzekeringen van 24 april 2007 - ongegrond verklaard. Daarbij is, onder verwijzing naar artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb), aangegeven dat er geen medische indicatie is voor de gevraagde behandeling, nu appellant de visusstoornis voldoende kan corrigeren met een bril. Hierbij heeft CZ verwezen naar (de oogheelkundige criteria van) het protocol van de Werkgroep refractiechirurgie onder auspiciën van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (hierna: protocol). Voorts is geen sprake van bijzondere omstandigheden.
3.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 2 mei 2007 - met overwegingen omtrent proceskosten en griffierecht - gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en bepaald dat CZ een nieuw besluit neemt met inachtneming van het gestelde in die uitspraak. De rechtbank heeft daartoe geoordeeld dat CZ, door de aanvraag enkel te beoordelen aan de hand van oogheelkundige criteria van het protocol, die aanvraag in relatie tot artikel 2a, eerste lid, van het Vb, tekort heeft gedaan. CZ heeft onvoldoende aandacht geschonken aan de psychiatrische component die aan de aanvraag kleeft. Voorts heeft de rechtbank ten aanzien van het door CZ ter zitting ingenomen standpunt dat een onverwoestbare bril een mogelijke oplossing is, geoordeeld dat naar dit alternatief geen onderzoek is gedaan en dat dit bovendien de stelling van appellant niet ondervangt dat hij ten gevolge van de aanvallen zijn bril kwijtraakt. Ten slotte heeft de rechtbank erop gewezen dat het door CZ gehanteerde protocol in artikel 12.6 een uitzonderingsbepaling bevat op grond waarvan bijzondere indicaties aanwezig geacht kunnen worden.
3.2. In hoger beroep heeft appellant de aangevallen uitspraak gemotiveerd bestreden. Primair is aangevoerd dat appellant voldoet aan het bepaalde in artikel 2a, eerste lid, van het Vb nu er een objectief medische noodzaak voor de aangevraagde verstrekking is en die verstrekking adequaat en doelmatig is. Dit wordt ondersteund door de verklaringen van de huisarts, de psychiater en de oogarts. Subsidiair is aangevoerd dat er zodanig bijzondere omstandigheden zijn dat onverkorte toepassing van de hier van toepassing zijnde wettelijke bepalingen in die mate in strijd komt met de regels van ongeschreven recht dat die onverkorte toepassing geen rechtsplicht meer kan zijn.
3.3. Bij besluit van 9 januari 2008 heeft CZ het bezwaar van appellant tegen het besluit van 15 november 2005 - na onderzoek op het spreekuur en advies van medisch adviseur C. van Everdingen van 20 december 2007 - opnieuw ongegrond verklaard. CZ stelt zich op het standpunt dat appellant niet voldoet aan de criteria voor refractiechirurgie en dat een lensimplantatie geen oplossing vormt voor het sociaal-maatschappelijk probleem van appellant dat hij tijdens een psychotische episode lichamelijk letsel kan oplopen.
3.4. Appellant heeft met betrekking tot het besluit van 9 januari 2008 aangegeven dat CZ nog altijd onvoldoende aandacht heeft gegeven aan de stellingen van appellant en dat CZ de ernst van de problematiek van appellant heeft miskend.
3.5. CZ heeft in verweer onder meer aangegeven dat een lensimplantatie onnodig kostbaar is en dat een voorziening in de vorm van een extra stevige bril een alternatief zou kunnen zijn. Zelfs het incidenteel opnieuw aanschaffen van een bril is goedkoper. Naar aanleiding van door de Raad gestelde vragen heeft CZ aangegeven dat het beste kan worden gekozen voor een kunststof montuur en geharde kunststof (CR 39) of polycarbonaat glazen, die nagenoeg onbreekbaar zijn. Een bril die daaraan voldoet kost ongeveer € 226,--.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Nu in het nadere besluit van 9 januari 2008 niet wordt tegemoetgekomen aan het beroep van appellant tegen het besluit van 2 mei 2007, wordt het beroep ingevolge de artikelen 6:19, eerste lid, en 6:24 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) mede gericht geacht tegen dit nadere besluit.
4.2. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 9 januari 2008 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.3. In artikel 2a, eerste lid, van het Vb, is bepaald dat de aanspraak op een verstrekking ingevolge de Zfw slechts tot gelding kan worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
4.4.1. De Raad stelt vast dat CZ - ter uitvoering van de aangevallen uitspraak - de psychiatrische component van de aanvraag heeft laten beoordelen door zijn medisch adviseur C. van Everdingen. Deze is tot de conclusie gekomen dat aan de psychiatrische problematiek van appellant inherent is dat hij tijdens een psychotische episode lichamelijk letsel kan oplopen (niet alleen in relatie tot zijn bril of ogen, maar ook elders). Appellant heeft er daarom belang bij dat het netwerk (van mantelzorgers en professionele zorgverleners) om hem heen een signalerende rol kan vervullen met betrekking tot zijn psychiatrische en gezondheidsproblemen. Appellant voldoet niet aan de criteria van het Nederlands Oogheelkundig Genootschap voor een lensimplantatie. Een lensimplantatie zou bovendien geen oplossing vormen voor het sociaal maatschappelijk probleem van de signalering rond appellant. CZ heeft dit advies overgenomen en tot de zijne gemaakt.
4.4.2. De Raad is van oordeel dat CZ hiermee de omvang van de door de rechtbank gegeven opdracht heeft miskend door de gestelde psychiatrische grondslag als een sociaal maatschappelijk probleem te kwalificeren. Dit betekent dat het besluit van 9 januari 2008 niet op een deugdelijke motivering berust en wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Awb vernietigd dient te worden.
4.5.1. Met het oog op de finale afdoening van het geschil zal de Raad bezien of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand kunnen blijven.
4.5.2. De Raad stelt vast dat CZ in reactie op door de Raad gestelde vragen gemotiveerd heeft aangegeven waarom een stevige bril een goedkopere voorziening is dan een lensimplantatie die tevens adequaat kan worden geacht. Immers een bril met nagenoeg onbreekbare glazen kost € 226,--, terwijl de lensimplantatie volgens de oogarts Crobach neerkomt op € 2.200,-- per oog. Niet kan worden ingezien waarom een dergelijke bril niet adequaat zou zijn nu de kans op stukgaan zeer klein is. Appellant heeft dit ook niet ontkend. De Raad is met CZ van oordeel dat het incidenteel aanschaffen van een nieuwe bril, zoals noodzakelijk zal zijn na het gestelde zoekraken van de bril, niet afdoet aan de conclusie dat deze optie een goedkoper alternatief is. Er is derhalve niet voldaan aan het uit artikel 2a van het Vb voortvloeiende vereiste dat een te verstrekken voorziening niet onnodig duur mag zijn.
4.5.3. De Raad is voorts van oordeel dat in het onderhavige geval geen sprake is van strijd met enige regel van ongeschreven recht, zodanig dat onverkorte toepassing van artikel 2a van het Vb geen rechtsplicht meer kan zijn. Immers een bril met vrijwel onbreekbare glazen is voor appellant een adequate en doelmatige oplossing voor zijn visusstoornis, ook in aanmerking genomen zijn psychiatrische stoornis.
4.5.4. De Raad komt tot de conclusie dat de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand kunnen blijven.
4.5.5. Met hetgeen is overwogen in 4.4.1 en 4.4.2 is tevens gegeven dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
5. De Raad ziet ten slotte aanleiding om CZ te veroordelen in de proceskosten van appellant in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 483,-- voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep tegen het besluit van 9 januari 2008 gegrond;
Vernietigt het besluit van 9 januari 2008;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit geheel in stand blijven;
Veroordeelt CZ tot vergoeding van de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 483,--.
Bepaalt dat CZ het door appellant in hoger beroep betaalde griffierecht van € 106,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.C.P. Venema en L.J.A. Damen als leden, in tegenwoordigheid van C. de Blaeij als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 16 juni 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) C. de Blaeij.
BvW