Uitspraak
08/6953 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Leeuwarden van 4 november 2008, 08/509 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
de stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 19 mei 2010.
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft R.G.H. Rosenkamp, werkzaam bij MEE Friesland, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 31 maart 2010. Appellante is verschenen, bijgestaan door E.G.C. Hendriks, werkzaam bij MEE Friesland. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus, werkzaam bij CIZ.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante heeft een paniekstoornis. In verband hiermee heeft zij op 21 augustus 2006 CIZ verzocht om haar op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) per 1 september 2006 te indiceren voor de functie activerende begeleiding. Bij besluit van 7 november 2006 heeft CIZ deze aanvraag afgewezen op de grond dat de hulpvraag en de geboden hulp betrekking hebben op behandeling. Volgens CIZ is behandeling voorliggend op AWBZ-zorg.
1.2. Naar aanleiding van het tegen het besluit van 7 november 2006 gemaakte bezwaar heeft CIZ nader onderzoek verricht. Vervolgens heeft CIZ het bezwaar bij besluit van 11 juni 2007 ongegrond verklaard. CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat appellante nog mogelijkheden heeft via de reguliere behandelmethoden van de GGZ. Daarnaast kan neurofeedbacktraining vergoed worden via de zorgverzekering. De basisziektekostenverzekering wordt als een voorliggende voorziening op de AWBZ beschouwd. Ten slotte is neurofeedbacktraining een monodisciplinaire behandeling, terwijl bij activerende begeleiding het criterium van een continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire aanpak (hierna: CSLM) van belang is.
1.3. In haar uitspraak van 27 november 2007, 07/1726, heeft de rechtbank - met een bepaling omtrent griffierecht - het beroep tegen het besluit van 11 juni 2007 gegrond verklaard en dit besluit wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) vernietigd. De rechtbank heeft onder meer geoordeeld dat CIZ onvoldoende heeft onderbouwd dat de door appellante gevolgde neurofeedback als behandeling, en niet als activerende begeleiding moet worden aangemerkt. Voorts heeft de rechtbank geoordeeld dat CIZ onvoldoende heeft gemotiveerd waarom zij van oordeel is dat (GGZ-)zorg, gegeven de medische situatie van appellante ten tijde van de aanvraag, voor zou moeten gaan op neurofeedback dan wel dat op dat moment adequaat te achten (GGZ-)behandelingen reëel te achten waren. Ten slotte heeft CIZ volgens de rechtbank niet onderbouwd dat in het geval van de aan appellante gegeven neurofeedback sprake is van een monodisciplinaire behandeling. Tegen deze uitspraak is geen rechtsmiddel aangewend.
1.4. Bij besluit van 21 januari 2008 heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 7 november 2006 opnieuw ongegrond verklaard. CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat bij activerende begeleiding het CSLM-criterium van belang is. In de situatie van appellante is volgens CIZ geen sprake van een substantiële en duurzame coördinatie, regie en supervisie van een multidisciplinair team. Er is geen sprake van verschillende disciplines, enkel van een psycholoog. Derhalve is in het geval van appellante sprake van een monodisciplinaire aanpak bij de neurofeedback. Dit betekent dat er geen sprake kan zijn van activerende begeleiding. Voorts kan neurofeedback volgens CIZ via de aanvullende verzekering van de ziektekostenverzekeraar worden vergoed. Dit is een niet wettelijk voorliggende voorziening op de AWBZ. De omstandigheid dat appellante als gevolg van een keuze voor een bepaalde zorgverzekeraar of verzekering geen vergoeding krijgt voor de kosten van neurofeedback kan niet op de AWBZ afgewenteld worden.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 21 januari 2008 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft geoordeeld dat een vrijwillig af te sluiten aanvullende ziektekostenverzekering niet als een wettelijke regeling in de zin van artikel 2, eerste lid en aanhef, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit) kan worden aangemerkt, reeds omdat de kosten voor neurofeedback niet door iedere aanvullende verzekering wordt gedekt. De rechtbank heeft echter voorts geoordeeld dat, nu appellante zich nog niet voor haar aandoening heeft laten behandelen, CIZ terecht heeft besloten dat appellante niet in aanmerking kan komen voor neurofeedback als activerende begeleiding.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
4.1.2. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.1.3. Artikel 2, tweede lid, van het Besluit bepaalt dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
4.2. De Raad stelt, gelet op hetgeen ter zitting naar voren is gebracht, vast dat als uitgangspunt voor de beoordeling dient te worden genomen dat neurofeedback-training dient te worden aangemerkt als een vorm van behandeling. De Raad wijst op zijn uitspraak van 11 maart 2009, LJN BH6440 en merkt daarbij op dat hij geen aanleiding ziet om met betrekking tot de door appellante aangevraagde neurofeedback-training tot een andere conclusie te komen.
4.3. De Raad ziet zich vervolgens gesteld voor de vraag of CIZ op goede gronden tot afwijzing van vergoeding van neurofeedback op grond van de AWBZ is gekomen.
Aanvullende ziektekostenverzekering
4.4. CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat appellante uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs niet op behandeling is aangewezen, nu zij de voor de neurofeedback-training een aanvullende ziektekostenverzekering had kunnen afsluiten. De Raad stelt vast dat onweersproken is gebleven dat appellante ten tijde in geding voor haar ziektekosten verzekerd was bij De Friesland Zorgverzekeraar en daarbij geopteerd had voor de meest uitgebreide dekkingsvariant. Verder stelt de Raad vast dat De Friesland Zorgverzekeraar niet tot vergoeding van de kosten van de neurofeedback-training, na melding daarvoor door appellante, is overgegaan. Voorts is niet gebleken dat appellante voor de kosten van de neurofeedback-training elders een (aanvullende) ziektekostenverzekering had kunnen afsluiten. Reeds om deze redenen oordeelt de Raad dat voor afwijzing van een indicatie die kan leiden tot vergoeding van de kosten van de neurofeedback-training op grond van de AWBZ in de situatie van appellante geen grond aanwezig is. Aan de principiële vraag of de mogelijkheid van het sluiten van een aanvullende ziektekostenverzekering uit een oogpunt van doelmatige zorgmatige verlening aan vergoeding op grond van de AWBZ in de weg zou kunnen staan komt de Raad thans niet toe.
Voorliggende behandeling
4.5.1. De Raad begrijpt het besluit van 21 januari 2008 aldus dat aan de afwijzing van de indicatie voor neurofeedback-training op grond van de AWBZ mede ten grondslag ligt dat appellante geen gebruik heeft gemaakt van reguliere behandelmogelijkheden van de GGZ. CIZ heeft - net als bij besluit van 11 juni 2007 - ter toelichting op dit standpunt volstaan met verwijzing naar het advies van haar medisch adviseur G. Spijker van
22 maart 2007. Het door de rechtbank bij uitspraak van 27 november 2007 vastgestelde motiveringsgebrek is dan ook niet bij het besluit van 21 augustus 2008 geheeld.
4.5.2. Ook ter zitting van de Raad is niet gebleken op welke behandelmethoden door CIZ wordt gedoeld. Een toelichting op deze behandelmogelijkheden acht de Raad in het bijzonder aangewezen, nu blijkens rapportage van GGZ-gezondheidspsycholoog A. Tjaarda van 20 november 2002 is vastgesteld dat een existentiële angststoornis niet actueel is en dat er sprake is van een vermijdende persoonlijkheidsproblematiek. Op die basis heeft de GGZ appellante een behandeling voorgesteld. Anders dan de rechtbank bij de aangevallen uitspraak ziet de Raad geen aanleiding om aan de afwijzing van deze behandeling gevolgen te verbinden. De Raad merkt hierbij op dat de huisarts van appellante, J.F.B. Weber, blijkens diens verklaring van 11 oktober 2006 heeft gesteld dat de behandelingen die zij bij de GGZ heeft gehad niet tot resultaten hebben geleid. Voorts stelt de Raad vast dat prof. dr. M. Maes bij verklaring van 11 september 2006 als klinische diagnose heeft gesteld dat bij appellante sprake is van angst en dat hij in verband hiermee een neurofeedback-training heeft voorgesteld.
4.5.3. Gelet op deze omstandigheden kan naar het oordeel van de Raad niet zonder meer worden aangenomen dat appellante reguliere behandelmethoden in verband met de diagnose angststoornis heeft afgewezen en is niet duidelijk geworden welke reguliere behandelmethoden als voorliggend aan de neurofeedback-training moeten worden beschouwd. Ook het besluit van 21 januari 2008 berust derhalve op een ondeugdelijke motivering en komt om die reden wegens strijd met artikel 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht voor vernietiging in aanmerking. De rechtbank heeft dit niet onderkend, zodat ook de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt.
5. De Raad ziet aanleiding om CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellante begroot op € 644,-- in beroep en € 644,-- in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 21 januari 2008;
Draagt CIZ op een nieuw besluit op bezwaar te nemen binnen zes weken na verzending van deze uitspraak met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt CIZ tot vergoeding van de proceskosten van appellante tot een bedrag van in totaal € 1.288,--;
Bepaalt dat CIZ aan appellante het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van
€ 146,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.C.P. Venema en P. Ingelse als leden, in tegenwoordigheid van P. Boer als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 19 mei 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) P. Boer.
BvW