Uitspraak
08/6523 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 17 oktober 2008, 08/1064 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen
appellante
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 28 april 2010.
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. A. den Arend-de Winter, advocaat te Rotterdam, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 17 maart 2010. Voor appellante is verschenen mr. Den Arend-de Winter. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater, werkzaam bij CIZ.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante heeft een dochter, [H.] [I.] (hierna: [H.]), geboren [in] 1996. [H.] is bekend met het Goldenhar syndroom. Hierdoor kan zij alleen vloeibaar voedsel tot zich nemen. Voorts is bij [H.] als gevolg van haar aandoening sprake van ademhalingsproblematiek. In verband hiermee draagt zij ’s nachts een zuurstofmasker.
1.2. Op 10 mei 2007 heeft appellante bij CIZ een aanvraag ingediend voor een indicatie voor onder meer persoonlijke verzorging en verpleging. Bij besluit van 1 augustus 2007 heeft CIZ deze aanvraag op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) afgewezen.
1.3. Bij besluit van 8 februari 2008 heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 1 augustus 2007 ongegrond verklaard. Met betrekking tot de functie verpleging heeft CIZ zich op het standpunt gesteld dat de toediening van zuurstof ’s nachts een handeling is die door het ziekenhuis is voorgeschreven en onder verantwoording van het ziekenhuis door de ouders wordt uitgevoerd die hierin zijn geschoold. Begeleiding bij deze handelingen valt volgens CIZ derhalve onder de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) en niet onder de AWBZ. Wat de functie persoonlijke verzorging betreft heeft CIZ zich onder meer op het standpunt gesteld dat gebleken is dat [H.] in staat is zelfstandig te eten.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 8 februari 2008 ongegrond verklaard.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
4.1.2. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.1.3. Ingevolge artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit, zoals deze bepaling ten tijde in geding luidde, wordt als vorm van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in de artikelen 4 en 5 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit).
Met betrekking tot persoonlijke verzorging
4.2.1. Ingevolge artikel 4 van het Besluit omvat persoonlijke verzorging het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van persoonlijke verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid, te verlenen door een instelling.
4.2.2. Blijkens de toelichting bij artikel 4 van het Besluit gaat het bij de persoonlijke verzorging om het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de algemene dagelijkse levensverrichtingen (hierna: ADL). Daaronder is tevens zorg begrepen die in directe relatie staat tot de persoonlijke verzorging, bijvoorbeeld het opmaken van het bed tijdens het wassen van een bedlegerige verzekerde. Bij deze zorg kan gedacht worden aan het wassen en het kleden van de verzekerde al dan niet op bed, het douchen of baden, het opmaken, scheren, tanden poetsen, het verzorgen van de huid, inclusief decubitus preventie en het aanbrengen van protheses, hulp bij de toiletgang, hulp bij eten en drinken en hulp bij beweging en houding (wisselligging, oefenen van ledematen, tillen, ondersteunen bij verplaatsen of houdingcorrectie, vervoeren in rolstoel). Ook het stimuleren van de zelfredzaamheid en het zo mogelijk aanleren van ADL-activiteiten behoort tot deze functie.
4.3. Blijkens de gedingstukken en het verhandelde ter zitting heeft appellante een indicatie voor persoonlijke verzorging aangevraagd, omdat [H.] het vloeibare voedsel, waarop zij in verband met haar aandoening is aangewezen, niet (meer) lekker vindt en zij weigert dit voedsel tot zich te nemen. Deze weigerachtige houding levert een strijd op tussen appellante en [H.]. Appellante ziet zich gedwongen om [H.] te voeren en [H.] verzet zich hiertegen.
4.4. De Raad is van oordeel dat de door appellante gevraagde verzorging bij het eten en drinken niet aangemerkt kan worden als persoonlijke verzorging als bedoeld in artikel 4 van het Besluit. [H.] is in staat om zelfstandig te eten en te drinken. Niet is gebleken dat [H.] in dit verband activiteiten aangeleerd moet worden. Daarnaast hoeft zij bij het eten en drinken niet ondersteund te worden. Evenmin moet [H.] gestimuleerd worden in haar zelfredzaamheid ten aanzien van het tot zich nemen van voedsel, nu niet is gebleken dat bij [H.] als gevolg van haar aandoening sprake is van een gebrek in haar zelfredzaamheid. De omstandigheid dat [H.] door appellante aangemoedigd moet worden om (door) te eten en dat hierover een strijd tussen hen ontstaat doet hier niet aan af. Deze problematiek ligt naar het oordeel van de Raad veeleer in de opvoedkundige sfeer.
4.5. Nu ingevolge het onder 4.4 overwogene geen sprake is van persoonlijke verzorging als bedoeld in artikel 4 van het Besluit, komt de Raad niet toe aan een beoordeling van de in hoger beroep aangevoerde grond dat sprake is van persoonlijke verzorging die de gebruikelijke zorg voor een kind van de leeftijd van [H.] aanmerkelijk overschrijdt.
Met betrekking tot verpleging
4.6. Ingevolge artikel 2, eerste lid, aanhef en onder b, van het Besluit heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling, aanspraak op verpleging als omschreven in artikel 5.
4.7. Ter beoordeling ligt de vraag voor of de Zvw ter zake van de AWBZ-functie verpleging in verband met de thuisbeademing van [H.] terecht als een voorliggende voorziening als bedoeld in artikel 2, eerste lid, van het Besluit is aangemerkt.
4.8.1. Artikel 11, eerste lid, van de Zvw bepaalt dat de zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden een zorgplicht heeft die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:
a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of
b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd,
activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.
4.8.2. Ingevolge artikel 11, derde lid, van de Zvw worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoeld prestaties nader geregeld bij algemene maatregel van bestuur.
4.8.3. Ingevolge artikel 2.1, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering omvatten de zorg en overige diensten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, van de Zvw de vormen van zorg of diensten die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15.
4.8.4. Ingevolge artikel 2.11 van het Besluit zorgverzekering omvat verpleging zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, zonder dat die zorg gepaard gaat met verblijf, en die noodzakelijk is in verband met medisch-specialistische zorg.
4.8.5. Blijkens de nota van toelichting bij artikel 2.11 van het Besluit zorgverzekering (Stb. 2005, 389) moet de in deze bepaling omschreven zorg worden onderscheiden van verpleging in de zin van de AWBZ. Indien de verpleegkundige handeling verband houdt met geneeskundige zorg, niet zijnde medisch-specialistische zorg, valt die verpleging alleen onder de Zvw, indien sprake is van verblijf. Indien sprake is van verpleging in verband met medisch-specialistische zorg, dan valt deze onder de Zvw. Dit geldt indien sprake is van verblijf en indien verblijf niet aan de orde is.
4.9. Blijkens de gedingstukken vindt de thuisbeademing van [H.] plaats onder de verantwoordelijkheid van het behandelend medisch team van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam in verband met aan [H.] verleende medisch-specialistische zorg. Appellante heeft een indicatie aangevraagd voor verpleging in verband met ondervonden problematiek bij deze thuisbeademing. De Raad is van oordeel dat deze verpleging is aan te merken als verpleging zonder verblijf die noodzakelijk is in verband met medisch-specialistische zorg, zodat sprake is van verpleging als bedoeld in artikel 2.11 van het Besluit zorgverzekering. Dit betekent dat de gevraagde zorg bekostigd kan worden op grond van de Zvw, zodat appellante ingevolge artikel 2, eerste lid, aanhef, van het Besluit geen aanspraak heeft op verpleging als bedoeld in artikel 5 van het Besluit.
Conclusie
4.10. Uit het onder 4.4, 4.5 en 4.9 overwogene vloeit voort dat het hoger beroep niet kan slagen, zodat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
4.11. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.C.P. Venema en J.L.P.G. van Thiel als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 28 april 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
BvW
224