Uitspraak
08/1883 TOG
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant], wonende te [woonplaats], wettelijk vertegenwoordigd door zijn vader, [naam vader], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Maastricht van 30 januari 2008, 07/2257 en 07/1449 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 21 april 2010.
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft P.J. Reeser, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 maart 2010. Voor appellant zijn verschenen zijn vader, [naam vader], en Reeser. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus, werkzaam bij CIZ.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Bij appellant, geboren op 18 mei 2001, is het syndroom van Moebius vastgesteld. Beperkingen van de mond- en oogmotoriek zijn daarvan het gevolg. Voorts heeft appellant in het verleden een klompvoetoperatie ondergaan. Hij draagt aangepast orthopedisch schoeisel.
1.2. De Stichting RIO Oostelijk Zuid-Limburg heeft voor appellant met ingang van 21 mei 2003 op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) een indicatie afgegeven voor onder meer de zorgfunctie Activerende Begeleiding (hierna: AB) naar een omvang van 14 uur per week. Deze indicatie strekte ertoe de vader van appellant in staat te stellen appellant te behandelen door middel van therapie volgens de methode van Castillo Morales (hierna: CM-therapie). Deze indicatie heeft gegolden tot 16 januari 2007. Zij heeft geleid tot toekenning van een dienovereenkomstig persoonsgebonden budget waarmee de vader van appellant gederfde arbeidsuren compenseert.
1.3. Naar aanleiding van een aanvraag om verlenging heeft CIZ bij brief van 15 januari 2007 kennis gegeven van haar besluit om na die datum geen indicatie meer af te geven voor de zorgfunctie AB.
2. CIZ heeft het bezwaar van appellant tegen het besluit van 15 januari 2007 bij besluit van 25 juli 2007 ongegrond verklaard. CIZ stelt zich op het standpunt dat de CM-therapie geen gebruikelijke behandeling is, omdat de werkzaamheid ervan bij patiënten met het Moebius-syndroom niet wetenschappelijk is aangetoond. CIZ stelt zich voorts op het standpunt dat de bij de CM-therapie behorende oefeningen deel uitmaken van het revalidatieprogramma dat appellant volgt bij Franciscusoord te Valkenburg. Voor de bekostiging van dit programma is de Zorgverzekeringswet een aan de AWBZ voorliggende voorziening. Voor zover deze therapie thuis moet worden toegepast gaat het om handelingen die tot de normale opvoedings- en verzorgingstaken van de ouders moeten worden gerekend. In de kinderrevalidatie is het niet ongebruikelijk de ouders te leren zelf met hun kinderen oefeningen te doen. CIZ stelt zich ten slotte nog op het standpunt dat, wil een indicatie voor AB gesteld kunnen worden, sprake moet zijn van zorg die deel uitmaakt van continue, systematische en langdurige multidisciplinaire zorg, waarvan bij appellant geen sprake is.
3.1. De voorzieningenrechter van de rechtbank heeft in de aangevallen uitspraak het beroep van appellant tegen het besluit van 25 juli 2007 ongegrond verklaard. Hij is van oordeel dat voor AB, gezien het gepubliceerde beleid van CIZ, slechts ruimte is indien sprake is van handelingen die verricht worden in het kader van een programmatische aanpak volgens een door de beroepsgroep als effectief geaccepteerde methode gericht op het behalen van een specifiek, vooraf vastgelegd doel. Hiervan is bij appellant geen sprake. Hij heeft voorts geoordeeld dat de CM-therapie, blijkens het advies van de CIZ-arts L. Cornelissen-Houben van 19 april 2007, geen gebruikelijke behandeling is. De voorzieningenrechter volgt dit advies, nu appellant geen contra-expertise heeft ingebracht. Met betrekking tot de noodzaak van de CM-therapie heeft hij overwogen dat de behandelende sector van appellant weliswaar verklaart dat thuis oefeningen nodig zijn, maar niet dat die oefeningen moeten bestaan uit CM-therapie.
3.2. Appellant is tegen die uitspraak in hoger beroep gekomen. Aangevoerd is dat de voorzieningenrechter van de rechtbank te lichtvaardig heeft aangenomen dat de werkzaamheid van CM-therapie bij patiënten met het Moebius syndroom niet is aangetoond. Een gezaghebbend internationaal rapport ontbreekt.
3.3. CIZ heeft gepersisteerd bij haar in eerdere aanleg ingenomen standpunten.
4.1. De Raad stelt op grond van het verhandelde ter zitting van de Raad vast dat partijen uitsluitend verdeeld worden gehouden over de indicatie voor de zorgfunctie AB. Zich daartoe beperkende komt de Raad tot de volgende beoordeling.
4.2.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
4.2.2. De Raad stelt vast dat het in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ bedoelde orgaan in casu CIZ is. Bedoelde algemene maatregel van bestuur is het Zorgindicatiebesluit.
4.2.3. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.2.4. Ingevolge artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit wordt als vorm van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in artikel 7 van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit).
4.2.5. Artikel 2, eerste lid, aanhef en onder d, van het Besluit, bepaalt dat de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling, aanspraak heeft op activerende begeleiding als omschreven in artikel 7. Artikel 2, tweede lid, van het Besluit bepaalt dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
4.2.6. Activerende begeleiding omvat ingevolge artikel 7 van het Besluit activerende activiteiten gericht op herstel of voorkomen van verergering van gedrags- of psychische problematiek of het omgaan met de gevolgen van een aandoening, beperking of een handicap.
4.3. CIZ heeft ten behoeve van de indicatiestelling voor AB beleid ontwikkeld dat ten tijde van het besluit van 25 juli 2007 was neergelegd in hoofdstuk 7 van de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ. Ingevolge dit beleid dient het bij AB te gaan om zorg die deel uitmaakt van continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg. In het algemeen gaat het om complexe problematiek, waarvoor specifieke deskundigheid van een verpleeghuisarts, een arts verstandelijk gehandicapten, een gedragswetenschapper of paramedicus met specifieke kennis nodig is. De problematiek is dermate complex dat substantiële en duurzame coördinatie, regie en supervisie van een multidisciplinair team noodzakelijk zijn. De noodzaak van AB wordt beoordeeld op basis van informatie van de behandelaar. Deze informatie dient te bestaan uit een plan van aanpak waarin te behalen doelen, stappen en acties zijn omschreven. Er dient sprake te zijn van een programmatische aanpak volgens een door de beroepsgroep als effectief geaccepteerde methode gericht op het behalen van een specifiek van tevoren vastgelegd doel.
4.4. De Raad is van oordeel dat het onder 4.3 weergegeven beleid als zodanig niet in strijd komt met regels van geschreven of ongeschreven recht.
4.5. Voor de Raad is op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting voldoende komen vast te staan dat de activiteiten die de vader van appellant verricht in het kader van het bij appellant toepassen van de CM-therapie gekwalificeerd moeten worden als AB als bedoeld in artikel 7 van het Besluit. Hij heeft daarbij in aanmerking genomen dat deze activiteiten integraal deel uitmaken van het plan van aanpak dat Franciscusoord heeft ontwikkeld voor de revalidatiebehandeling van appellant. In dat plan zijn doelen gesteld die periodiek worden geëvalueerd. Het betreft een multidisciplinair programma dat wordt uitgevoerd door een team waarin deskundigheid op het gebied van de revalidatie-geneeskunde, neurologie, ergotherapie, fysiotherapie en logopedie vertegenwoordigd is. Dat de van dit programma deel uitmakende CM-therapie voor een beperkt deel in Franciscusoord wordt gedaan en voor het overgrote deel thuis, onder begeleiding van de vader van appellant, doet naar het oordeel van de Raad geen afbreuk aan het feitelijke gegeven dat deze therapie deel uitmaakt van het door Franciscusoord voor appellant vastgestelde behandelprogramma. De Raad stelt verder vast dat de vader van appellant ter zitting heeft verklaard dat de kosten van dit programma worden vergoed in het kader van de toepassing van de Zorgverzekeringswet. Dat de zorgverzekeraar de zorg die de vader aan appellant verleent niet wenst te vergoeden, kan er niet toe leiden dat deze zorg ten laste van de AWBZ vergoed zou moeten worden, nu er geen reden is om aan te nemen dat de zorgverzekeraar deze niet zou vergoeden indien de zorg door Franciscusoord zou worden verleend.
4.6. De Raad moet het er onder deze omstandigheden voor houden dat de door appellant gestelde, door de behandelaars van appellant voor hem noodzakelijk geachte, CM-therapie een vorm van zorg is die op grond van de Zorgverzekeringswet kan worden bekostigd, zodat voor die bekostiging ingevolge artikel 2 van het Besluit geen aanspraak kan worden ontleend aan de AWBZ.
4.7. Gelet hierop behoeft de vraag of CIZ al dan niet terecht heeft gesteld dat de werkzaamheid van de CM-therapie geen gebruikelijke behandeling is, geen beantwoording meer.
4.8. Uit het vorenstaande volgt dat het besluit van 25 juli 2007 in stand blijft en dat de aangevallen uitspraak met verbetering van gronden dient te worden bevestigd.
5. De Raad ziet geen reden voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.C.P. Venema als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 21 april 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
BvW