Uitspraak
05/6803 AWBZ
05/6804 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante], wonende te [woonplaats] (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Roermond van 6 oktober 2005, 04/1218 en 04/612 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellante
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, als rechtopvolgster van het Regionaal Indicatie Orgaan Midden-Limburg (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 6 januari 2010
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. E.H.J. van Gerven, advocaat te Roermond, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 27 juni 2007. Voor appellante zijn verschenen [naam echtgenoot] van appellante, en mr. Van Gerven. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater en H.J.M. Hermens-Theunissen, beiden werkzaam bij CIZ.
De Raad heeft het onderzoek heropend. Hij heeft daarbij de gemachtigde van appellante om nadere informatie verzocht, die bij brief van 19 oktober 2007 is verstrekt.
Bij brief van 2 november 2007 heeft de Raad CIZ verzocht hierop te reageren. Tevens heeft de Raad op die datum andermaal aan de gemachtigde van appellante om een nadere toelichting gevraagd, die bij brief van 15 november 2007 is gegeven.
Ondanks diverse rappels heeft CIZ niet op de brief van appellante van 19 oktober 2007 gereageerd. Wel is op 6 maart 2008 bij de Raad een - korte - reactie van CIZ op het schrijven van appellante van 15 november 2007 ingekomen.
Een nader onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 18 juni 2008, waar de zaken gevoegd zijn behandeld met de zaken 08/1987, 07/3811 en 06/5707. Appellante heeft zich daar voor de onderhavige zaken laten vertegenwoordigen door mr. Van Gerven en door haar echtgenoot. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Kater. In afwachting van het verloop van mediation heeft de Raad het onderzoek ter zitting geschorst.
Naar aanleiding van de mededeling van appellante dat de mediation niet heeft geleid tot een regeling tussen partijen is het onderzoek ter zitting hervat op 25 maart 2009, waar appellante zich voor de onderhavige zaken heeft laten vertegenwoordigen door mr. Van Gerven en door haar echtgenoot. Voor CIZ is mr. Kater verschenen.
Vervolgens heeft de Raad de gevoegde zaken gesplitst en in de onderhavige zaken het onderzoek andermaal heropend. Bij brief van 16 april 2009 heeft de Raad om tot een finale beslechting van het geschil te komen aan de hand van een uitvoerige toelichting CIZ om gespecificeerde nadere informatie gevraagd. Bij schrijven van 3 augustus 2009 heeft CIZ op de vragen van de Raad gereageerd. Namens appellante is hierop bij brief van 4 oktober 2009 nog een reactie gegeven.
Op 14 oktober 2009 zijn de zaken wederom ter zitting behandeld. Voor appellante zijn verschenen mr. Van Gerven en haar echtgenoot en CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Kater en L. Hermens, beiden werkzaam bij CIZ.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Voor een uitgebreid overzicht van de in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
1.2. Appellante is bekend met het syndroom van Marfan en heeft verscheidene andere aandoeningen waardoor zij volledig rolstoelafhankelijk is. Als gevolg van haar gezondheidssituatie ondervindt appellante beperkingen op het gebied van haar verzorging en het huishouden. In verband daarmee is zij in 2002 met toepassing van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) en het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering geïndiceerd voor 12 uur en 40 minuten verpleging per week, en 21 uur en 10 minuten huishoudelijke verzorging per week.
1.3. Naar aanleiding van een verzoek om een herindicatie is appellante bij besluit van
30 mei 2003 vanaf die datum tot en met 30 mei 2005 op grond van de AWBZ en het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit) geïndiceerd voor:
- persoonlijke verzorging klasse 4 = 7 tot 9,9 uur per week;
- verpleging klasse 2 = 2 tot 3,9 uur per week.
1.4. Vervolgens is appellante bij besluit van 22 oktober 2003 vanaf 31 oktober 2003 tot en met 28 oktober 2005 geïndiceerd voor:
- persoonlijke verzorging klasse 4 = 7 tot 9,9 uur per week;
- huishoudelijke verzorging klasse 4 = 7 tot 9,9 uur per week;
- verpleging klasse 2 = 2 tot 3,9 uur per week;
- ondersteunende begeleiding klasse D6 = 6 dagdelen per week;
- behandeling algemeen klasse 0.
1.5. Bij besluit van 2 februari 2004, voor zover hier van belang, is appellante vanaf 1 februari 2004 tot en met 31 januari 2006 geïndiceerd voor:
- huishoudelijke verzorging klasse 5 = 10 tot 12,9 uur per week.
1.6. CIZ heeft bij besluit van 16 april 2004 de bezwaren van appellante tegen de besluiten van 30 mei 2003 en 22 oktober 2003 met toepassing van onder meer het Handboek RIO Limburg (hierna: Handboek) en het Werkdocument Gebruikelijke zorg van de Landelijke Vereniging van Indicatieorganen van oktober 2003 (hierna: Werkdocument) ongegrond verklaard. Ten aanzien van de persoonlijke verzorging en de verpleging stelt CIZ zich onder meer op het standpunt dat er zorginhoudelijk niets is gewijzigd ten opzichte van de in 2002 geïndiceerde verpleging, maar dat wel de vorm is gewijzigd, namelijk van producten naar functies. Met behulp van een persoonsgebonden budget kan appellante een op haar afgestemd zorgpakket inkopen. Met betrekking tot de huishoudelijke verzorging stelt CIZ zich onder meer op het standpunt dat deze is toegekend omdat de echtgenoot van appellante een deel van haar persoonlijke verzorging op zich neemt, zodat in zoverre met diens belastbaarheid rekening is gehouden. Het aantal uren dat is toegekend is overeenkomstig de normering in het Handboek. Extra tijd is toegekend ten behoeve van de wasverzorging in verband met de incontinentieproblemen van appellante.
1.7. Bij besluit van 20 oktober 2004 heeft CIZ het bezwaar van appellante tegen het besluit van 2 februari 2004 met toepassing van onder meer het Handboek en het Werkdocument ongegrond verklaard. CIZ stelt zich op het standpunt dat er in beginsel geen indicatie voor huishoudelijke verzorging is, omdat de leefeenheid geacht wordt zelf zorg te dragen voor het huishouden. Aangezien de echtgenoot een gedeelte van de persoonlijke verzorging van appellante overneemt en dit wordt gezien als mantelzorg, is de tijd die hij aan de persoonlijke verzorging besteedt in mindering gebracht op de van hem verwachte huishoudelijke verzorging.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen de besluiten van 16 april 2004 en 20 oktober 2004 ongegrond verklaard.
3. Appellante heeft de aangevallen uitspraak in hoger beroep gemotiveerd betwist.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.1.2 Ingevolge artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit wordt als vorm van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in de artikelen 3, 4 en 5 van het Besluit.
4.1.3. Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Besluit heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling, onder meer aanspraak op:
a. huishoudelijke verzorging als omschreven in artikel 3 van het Besluit;
b. persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4 van het Besluit;
c. verpleging als omschreven in artikel 5 van het Besluit.
4.1.4. Artikel 3 van het Besluit luidt:
“Huishoudelijke verzorging omvat het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van het verzorgen van het huishouden in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem die of dat leidt of dreigt te leiden tot het disfunctioneren van de verzorging van het huishouden van de verzekerde dan wel van de leefeenheid waartoe de verzekerde behoort, te verlenen door een instelling.”
4.1.5. Artikel 4 van het Besluit luidt:
“Persoonlijke verzorging omvat het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuigelijke handicap of een psychosociaal probleem, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid, te verlenen door een instelling.”
4.1.6. Artikel 5 van het Besluit luidt:
“Verpleging omvat verpleging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een lichamelijke handicap, gericht op herstel of voorkoming van verergering van de aandoening, beperking of handicap, te verlenen door een instelling.”
4.1.7. Bij de beantwoording van de vraag voor welke zorg de verzekerde dient te worden geïndiceerd hanteert CIZ het Werkdocument. Met betrekking tot de huishoudelijke verzorging is in het Werkdocument het uitgangspunt vervat dat de leefeenheid van de zorgaanvrager zelf verantwoordelijk is voor het verrichten van de huishoudelijke taken. Indien de zorgaanvrager bij het verrichten van die taken geheel of gedeeltelijk uitvalt, wordt van gezonde volwassen huisgenoten verwacht dat zij die taken overnemen, ook indien die huisgenoten voltijds werken of studeren. Wel dient, ingevolge bijlage 3 van het Werkdocument, de indicatiesteller altijd te onderzoeken of er in individuele situaties moet worden afgeweken van de algemene regels. Een van de redenen om dat te doen is dat degene van wie wordt verwacht dat hij taken overneemt, overbelast dreigt te geraken.
4.1.8. Met betrekking tot persoonlijke verzorging hanteert CIZ het in het Werkdocument opgenomen uitgangspunt dat van partners wordt verwacht dat zij naar vermogen persoonlijke verzorging bieden in kortdurende situaties met uitzicht op herstel. Dit wordt beschouwd als gebruikelijke zorg. Indien de zorg langer dan drie maanden moet worden geboden, is er geen sprake meer van gebruikelijke zorg, maar van interne mantelzorg. In die situatie is het “uitruilen” van hulp bij persoonlijke verzorging tegen huishoudelijke verzorging mogelijk. De mate van de persoonlijke verzorging door de partner wordt dan in mindering gebracht op de mogelijke bijdrage aan de huishoudelijke verzorging. In die situatie kan een indicatie gesteld worden voor huishoudelijke verzorging, ook al zou die eigenlijk tot de gebruikelijke zorg behoren.
4.1.9. In het door CIZ gehanteerde Handboek zijn tijdsnormeringen opgenomen waarmee wordt vastgesteld hoeveel tijd gemiddeld genomen is gemoeid met de met verpleging, persoonlijke verzorging dan wel huishoudelijke verzorging verband houdende taken. Aan de hand daarvan stelt CIZ de klasse van de vormen van zorg vast waarop de verzekerde is aangewezen.
4.2. De Raad is van oordeel dat CIZ de indicaties voor persoonlijke verzorging, verpleging en huishoudelijke verzorging in de besluiten van 16 april 2004 en 20 oktober 2004 niet deugdelijk heeft gemotiveerd. Weliswaar is in de aan deze besluiten ten grondslag liggende indicatierapporten van 16 mei 2003, 11 augustus 2003 en 26 januari 2004 aangegeven aan welke zorgactiviteiten behoefte bestaat, maar niet duidelijk blijkt hoeveel tijd hiervoor is berekend en, in het verlengde daarvan, aan de hand van welke normen destijds de berekeningen zijn gemaakt. Evenmin blijkt duidelijk in welke omvang zorg van de echtgenoot in het kader van de gebruikelijke zorg wordt verwacht, welke zorg hij als mantelzorger biedt en in welke mate er een uitruil heeft plaatsgevonden tussen mantelzorg en gebruikelijke zorg. De besluiten van de 16 april 2004 en 20 oktober 2004 komen dan ook voor vernietiging in aanmerking. De rechtbank heeft dit niet onderkend, zodat ook de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd.
4.3. In aanmerking genomen dat CIZ, ondanks de uitvoerige vraagstellingen van de zijde van de Raad, ook op de zitting van 14 oktober 2009 (uitgaande van het toetsingskader zoals neergelegd in het Werkdocument, versie oktober 2003, inclusief de aanvullende afspraken zoals vastgesteld door het Bestuur RIO Midden-Limburg op 3 maart 2004, en het Handboek, versie 6 september 2002) de gevraagde duidelijkheid niet heeft kunnen geven en gelet op het uitdrukkelijke verzoek van appellante aan de Raad om het onderhavige geschil finaal te beslechten op een wijze die de Raad geraden voorkomt - bij welk verzoek CIZ zich ter zitting heeft aangesloten - , zal de Raad op basis van de thans beschikbare gegevens zelf in de zaak voorzien. Hij tekent hierbij aan dat de specifieke omstandigheden van dit bijzondere, individuele geval voor de wijze waarop de Raad in de thans in geding zijnde perioden zelf in de zaak zal voorzien, leidend zijn.
4.4.1. In de aanvullende afspraken van 3 maart 2004 bij het Werkdocument, die gelet op het verhandelde ter zitting in deze zaak deel uitmaken van het toetsingskader, is bepaald dat de normtijd voor de zorg te leveren door volwassen huisgenoten met een fulltime dienstverband of opleiding (inclusief een uur reistijd per dag) voor uitstelbare en niet uitstelbare taken 2 uur per dag is (14 uur per week; niet uitstelbare taken dagelijks en de uitstelbare in het weekend). Van de echtgenoot van appellante mag derhalve een bijdrage in de gebruikelijke zorg worden verwacht van 14 uur per week.
4.4.2. In de aanvullende afspraken bij het werkdocument is voorts vermeld dat voor een leefeenheid met kinderen voor dagelijks huishoudelijk werk aanvullend kan worden geïndiceerd tot maximaal 30 minuten per dag.
4.5. Persoonlijke verzorging
4.5.1. Op grond van de beschikbare informatie en het verhandelde ter zitting gaat de Raad er vanuit dat appellante in de periode in geding van 30 mei 2003 tot en met 28 oktober 2005 per week totaal 1425 minuten persoonlijke verzorging nodig had, bestaande uit:
- wassen, geheel of gedeeltelijk 14 x 30 minuten = 420 minuten per week;
- signaleren/observeren 7 x 15 minuten = 105 minuten per week;
- zich aan- en uitkleden 14 x 15 minuten = 210 minuten per week;
- toilet/reinigen 7 x 15 minuten = 105 minuten per week;
- transfers (42 – 3 = 39) 39 x 15 minuten = 585 minuten per week.
4.5.2. Van 30 mei 2003 tot 22 oktober 2003 verzorgde de echtgenoot appellante in het weekend gedurende 420 minuten (= 7 uur) zelf. Deze zorg was als volgt opgebouwd:
- wassen, geheel of gedeeltelijk 4 x 30 minuten = 120 minuten per week;
- signaleren/observeren 2 x 15 minuten = 30 minuten per week;
- zich aan- uitkleden 4 x 15 minuten = 60 minuten per week;
- toilet/reinigen 2 x 15 minuten = 30 minuten per week;
- transfers 12 x 15 minuten = 180 minuten per week.
4.5.3. Van 22 oktober 2003 tot en met 28 oktober 2005 verzorgde de echtgenoot appellante iedere avond. Dit leidt eveneens tot 420 zorgminuten (= 7 uur) per week, als volgt opgebouwd:
- wassen, geheel of gedeeltelijk 7 x 30 minuten = 210 minuten per week;
- zich aan- uitkleden 7 x 15 minuten = 105 minuten per week;
- transfers 7 x 15 minuten = 105 minuten per week.
4.5.4. Uitgaande van een totale zorgbehoefte per week van 1425 minuten en de door de echtgenoot verleende 420 minuten zorg, houdt de Raad het ervoor dat appellante in de in geding zijnde periode geïndiceerd had behoren te worden voor 1005 minuten = 16 uur en 45 minuten per week, hetgeen overeenkomt met klasse 7 (16 tot 19,9 uur per week).
4.6. Huishoudelijke verzorging
4.6.1. Ter zitting heeft de echtgenoot aangegeven dat hij één keer per week de zware boodschappen doet, dat hij op de dagen dat appellante naar de dagopvang is geweest (3 x per week) de warme maaltijd voorbereidt, alle dagen van de week de warme maaltijd kookt en dagelijks allerhande huishoudelijke werkzaamheden verricht, zoals dweilen, opruimen, kleding aanreiken.
4.6.2. Op grond van de beschikbare informatie, het verhandelde ter zitting en de in het Handboek opgenomen standaardtijd voor een totaalpakket schoonmaakwerkzaamheden van 3 uur per week, acht de Raad het niet onjuist dat ten behoeve van appellante, rekening houdend met het gebruik van een rolstoel en met het feit dat zij beneden slaapt, voor huishoudelijke werk in totaal 5 uur per week is geïndiceerd. Nu sprake is van een leefeenheid met kinderen acht de Raad het op grond van de aanvullende afspraken bij het Werkdocument wel aangewezen dat daarnaast voor het dagelijks huishoudelijk werk
30 minuten per dag extra wordt geïndiceerd. Op grond van het verhandelde ter zitting houdt de Raad het er voorts voor dat appellante gedurende de gehele in geding zijnde periode geïndiceerd had behoren te worden voor 6 x wasverzorging (normtijd 50 minuten per keer) per week (4 x appellante, 1 x zoon, 1 x echtgenoot). De Raad ziet geen aanleiding om voor de echtgenoot van appellante met het oog op zijn werk meer dan 1 x wasverzorging per week te rekenen. Wat betreft de wekelijkse boodschappen (normtijd 60 minuten) is in het Handboek aangegeven dat van de interne mantelzorg wordt verwacht hiervoor zorg te dragen. Ook wat betreft het koken moet blijkens het Handboek een beroep worden gedaan op de interne mantelzorg. De normtijd voor het voorbereiden bedraagt 30 minuten en die voor het koken 20 minuten. Gelet op het vorenstaande komt de benodigde huishoudelijke verzorging per week uit op 1100 minuten, of 18 uur en
20 minuten, als volgt opgebouwd:
- schoonmaakwerkzaamheden 5 x 60 minuten = 300 minuten per week;
- dagelijks huishoudelijk werk 7 x 30 minuten = 210 minuten per week.
- wasverzorging 6 x 50 minuten = 300 minuten per week;
- warme maaltijd
voorbereiden 3 x 30 minuten = 90 minuten per week;
koken 7 x 20 minuten = 140 minuten per week;
- boodschappen 1 x 60 minuten = 60 minuten per week;
4.6.3. Uitgaande van 14 uur zorg te leveren door volwassen huisgenoten en in aanmerking genomen dat de echtgenoot aan appellante 7 uur per week persoonlijke verzorging verleent, kan van hem worden verwacht dat hij daarnaast nog 7 uur per week huishoudelijke taken verricht, zodat in de in geding zijnde periode (30 mei 2003 tot en met 31 januari 2006) nog voor 11 uur en 20 minuten huishoudelijke verzorging geïndiceerd had behoren te worden. Dit komt over een met klasse 5 (10 tot 12,9 uur per week).
4.7. Verpleging
4.7.1. Op grond van de beschikbare informatie, waaronder de verklaringen van de thuiszorg, en het verhandelde ter zitting gaat de Raad er vanuit dat appellante in de periode van 30 mei 2003 tot en met 28 oktober 2005 per week 245 minuten verpleging nodig had, bestaande uit:
- wondverzorging 7 x 20 minuten = 140 minuten per week;
- ondersteuning bij uitscheiding
signaleren/observeren 7 x 5 minuten = 35 minuten per week;
klysma toedienen 7 x 10 minuten = 70 minuten per week.
4.7.2. De Raad houdt het ervoor dat appellante geïndiceerd had behoren te worden voor
4 uur en 5 minuten verpleging per week, hetgeen overeenkomt met klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week).
4.8. Ondersteunende begeleiding en behandeling algemeen
4.8.1. De Raad heeft geen aanknopingspunten gevonden voor het oordeel dat voor de functies ondersteunende begeleiding en behandeling algemeen sprake zou zijn van een onjuiste indicatie, zodat hij deze opnieuw zal vaststellen overeenkomstig de indicatie van CIZ.
5. De Raad ziet aanleiding om CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 1.288,-- in beroep en op € 1.449,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt de besluiten van 16 april 2004 en 20 oktober 2004;
Herroept de besluiten van 30 mei 2003, 22 oktober 2003 en 2 februari 2004;
Bepaalt dat appellante in de periode van 30 mei 2003 tot en met 28 oktober 2005 als volgt wordt geïndiceerd:
- persoonlijke verzorging klasse 7;
- verpleging klasse 3;
van 30 mei 2003 tot en met 31 januari 2006:
- huishoudelijke verzorging klasse 5;
en van 31 oktober 2003 tot en met 28 oktober 2005:
- ondersteunende begeleiding klasse D6;
- behandeling algemeen klasse 0;
Bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van de besluiten van 16 april 2004 en
20 oktober 2004;
Veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 2.737,--;
Bepaalt dat de CIZ aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 340,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door G.M.T. Berkel-Kikkert als voorzitter en J.N.A. Bootsma en H.C.P. Venema als leden, in tegenwoordigheid van I. Mos als griffier, De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 6 januari 2010.
(get.) G.M.T. Berkel-Kikkert.
(get.) I. Mos.
mm