Uitspraak
07/5926 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant], wonende te [woonplaats], wettelijk vertegenwoordigd door zijn ouders, (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank ’s-Gravenhage van
14 september 2007, 07/5998 en 07/2063 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen
appellant
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 23 december 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. A.J.G. Tijhuis, advocaat te Amsterdam, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft, gevoegd met het onderzoek in het geding met reg.nr. 07/5904 AWBZ, plaatsgevonden op 30 september 2009, waar voor appellant is verschenen mr. Tijhuis, en waar CIZ zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater en E.H.M. Houben. Na de sluiting van het onderzoek ter zitting zijn de gevoegde zaken weer gesplitst. In de zaak met reg.nr. 07/5904 AWBZ wordt heden afzonderlijk uitspraak gedaan.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellant, geboren op [in] 2005, is bekend met VATER associatie en is meervoudig lichamelijk gehandicapt. Op 5 mei 2006 is namens appellant bij CIZ een aanvraag ingediend voor een indicatie voor huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, activerende begeleiding en behandeling. Bij deze aanvraag is vermeld dat de rechterarm van appellant blijvend krom is en beperkte gebruiksmogelijkheden heeft, dat zijn slokdarm meerdere keren is geopereerd en dat appellant alleen gepureerd en gezeefd eten mag hebben dat gluten- en alcoholvrij moet zijn. Zijn voedsel wordt drie keer per dag met de hand klaargemaakt. Vanwege de slokdarm gaat het eten bij appellant erg moeilijk. Hiervoor is een logopediste ingeschakeld die eens per drie weken langskomt. Naar aanleiding van deze aanvraag heeft T.M. van der Heiden-Katz, arts bij CIZ, (hierna: Van der Heiden-Katz) in haar advies van 20 juni 2006 geconcludeerd dat appellant geen zorg behoeft die uitstijgt boven de algemeen gebruikelijke zorg voor een kind van deze leeftijd.
1.2. Bij besluit van 21 juni 2006 heeft CIZ deze aanvraag op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) afgewezen op de grond dat de zorg, gezien de jonge leeftijd van appellant, onder de gebruikelijke zorg van ouders jegens hun kind valt.
1.3. Naar aanleiding van het tegen het besluit van 21 juni 2006 gemaakte bezwaar heeft Van der Heiden-Katz op 26 september 2006 opnieuw een medisch advies uitgebracht. Hierin is onder meer vastgesteld dat appellant een aangeboren afwijking heeft die extra zorg behoeft, maar niet zodanig dat het boven de gebruikelijke zorg uitstijgt. Op 22 januari 2007 heeft CIZ-arts G.D. de Loor onder meer geconcludeerd dat ten behoeve van appellant activerende begeleiding geïndiceerd moet worden.
1.4. Vervolgens heeft CIZ bij besluit van 1 februari 2007 het bezwaar tegen het besluit van 21 juni 2006 onder verwijzing naar onder meer het Protocol Indicatiestelling voor Huishoudelijke Verzorging (hierna: PHV) en het Protocol Gebruikelijke Zorg (hierna: PGZ) in zoverre gegrond verklaard dat appellant geïndiceerd is voor de functie activerende begeleiding, klasse 1, ten behoeve van opvoedingsondersteuning. Met betrekking tot de functie behandeling heeft CIZ zich op het standpunt gesteld dat behandeling op grond van de AWBZ alleen mogelijk is als voorliggende mogelijkheden voor behandeling niet meer aanwezig zijn. Behandeling in de eerste lijn is volgens CIZ een voorliggende voorziening. Met betrekking tot de functies huishoudelijke verzorging en persoonlijke verzorging heeft CIZ zich onder meer op het standpunt gesteld dat deze functies bij een kind op zeer jonge leeftijd gebruikelijke zorg betreffen. Ook in een situatie waarin meer dan normale aandacht wordt gevraagd komt de zorg voor het huishouden en voor kinderen tot vijf jaar in principe op de ouders neer. Slechts in heel uitzonderlijke gevallen is bij deze leeftijdscategorie sprake van bovengebruikelijke zorg.
2. Bij de aangevallen uitspraak, voor zover van belang, heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank het beroep tegen het besluit van 1 februari 2007 ongegrond verklaard. De voorzieningenrechter heeft onder meer geoordeeld dat blijkens het aanvullende medische advies sprake is van gebruikelijke zorg. Appellant heeft niet met medische gegevens nader onderbouwd dat zijn beperkingen bovengebruikelijke zorg opleveren in vergelijking met kinderen zonder beperkingen van die leeftijd. Ook is niet aannemelijk gemaakt dat die gebruikelijke zorg niet geboden kan worden.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
4.1.2. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.1.3. Ingevolge artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit, zoals deze bepaling ten tijde in geding luidde, wordt als vorm van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in de artikelen 3, 4 en 8 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit).
4.1.4. Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Besluit zoals deze bepaling ten tijde in geding luidde, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling, aanspraak op:
a. huishoudelijke verzorging als omschreven in artikel 3;
b. persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4;
(…)
f. behandeling als omschreven in artikel 8;
(…).
4.1.5 Op grond van artikel 3 van het Besluit omvat huishoudelijke verzorging het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van het verzorgen van het huishouden in verband met een somatische, geriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem die of dat leidt of dreigt te leiden tot het disfunctioneren van de verzorging van het huishouden van de verzekerde dan wel van de leefeenheid waartoe de verzekerde behoort, te verlenen door een instelling.
4.1.6. Ingevolge artikel 4 van het Besluit omvat persoonlijke verzorging het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van persoonlijke verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid, te verlenen door een instelling.
4.1.7. Artikel 8, eerste lid, van het Besluit bepaalt dat behandeling omvat behandeling van medisch-specialistische, gedragswetenschappelijke of specialistisch-paramedische aard gericht op herstel of voorkoming van verergering van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, te verlenen door een instelling, door een psychiater of zenuwarts of door een psychotherapeut.
4.2.1. Ingevolge artikel 2, tweede lid, van het Besluit bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, daarop redelijkerwijs is aangewezen.
4.2.2. Mede ter nadere invulling van de begrippen ‘doelmatige zorgverlening’ en ‘redelijkerwijs aangewezen zijn’ in artikel 2, tweede lid, van het Besluit heeft CIZ beleid ontwikkeld dat onder meer is neergelegd in het PHV en het PGZ.
4.2.3. In hoofdstuk 5.2 van het PHV is het beleid neergelegd dat bij ondersteuning van de verzorgende ouders van een gezin met een gehandicapt kind geldt dat geïnventariseerd wordt wat, gezien de leeftijd van het kind, tot de gebruikelijke ouderlijke zorgplicht behoort en voor welk aandeel van de benodigde zorg geldt dat de ouders extra zorg leveren. Van deze extra zorg wordt van de ouders gevraagd welke zorg ze bereid zijn vrijwillig te blijven leveren zonder dat er overbelasting dreigt. Voor dat deel wordt dan geen indicatie gegeven. Daarnaast wordt onderzocht op welke gebieden zij ondersteuning vanuit de AWBZ nodig hebben. Deze extra zorg valt dan onder de functie persoonlijke verzorging of ondersteunende begeleiding en kan eventueel worden uitgeruild tegen huishoudelijke verzorging. De grondslag voor huishoudelijke verzorging is in een dergelijk geval gelegen bij het kind. De indicatie wordt op naam van het kind gegeven.
4.2.4. In hoofdstuk 4.1.5 van het PGZ is het beleid neergelegd dat ouders een zorgplicht voor hun kinderen hebben. Deze zorgplicht strekt zich uit over opvang, verzorging, begeleiding en opvoeding die een ouder of verzorger, onder meer afhankelijk van de leeftijd en de verstandelijke ontwikkeling van het kind, normaal gesproken geeft aan een kind, inclusief de zorg bij kortdurende ziekte. Bij uitval van een van de ouders neemt de andere ouder de gebruikelijke zorg voor de kinderen over. Gebruikelijke zorg voor kinderen omvat in ieder geval de aanwezigheid van een verantwoordelijke ouder of derde persoon conform de leeftijd en ontwikkeling van het kind. Opvang is niet structureel AWBZ-zorg. Verzorging van de kinderen kan zonodig een AWBZ-aanspraak in de vorm van huishoudelijke verzorging zijn.
4.2.5. In hoofdstuk 4.2.3 van het PGZ, welk hoofdstuk ziet op de persoonlijke verzorging, is het beleid neergelegd dat bij het beoordelen van de extra draaglast van ouders met een kind met een handicap, chronische ziekte of andere beperkingen in het functioneren, gekeken wordt naar wat een kind zonder die beperkingen in vergelijkbare omstandigheden aan zorg nodig zou hebben. Daar waar de gebruikelijke zorg van ouders voor kinderen aanmerkelijk wordt overschreden, wordt, indien gevraagd, de functie persoonlijke verzorging geïndiceerd. Zo kan worden onderbouwd dat bijvoorbeeld de zorg voor kinderen van nul tot vijf jaar niet per definitie alleen gebruikelijke zorg is. Voor de gebruikelijke zorg conform de leeftijd van het kind kan geen beroep worden gedaan op de AWBZ. Extra zorg overtreft de normale zorg door extra duur en intensiteit van toezicht, verzorging en begeleiding. Voor de activiteit die een kind zonder beperkingen niet zelfstandig uitvoert geldt een zorgplicht van ouders. Het betreft hier dus gebruikelijke zorg van ouders voor kinderen.
4.2.6. De Raad acht het onder 4.2.3 tot en met 4.2.5 weergegeven beleid als zodanig niet in strijd met de AWBZ.
4.3. Ten tijde van het primaire besluit van 21 juni 2006 en het besluit op bezwaar van
1 februari 2007 was appellant respectievelijk negen maanden en 16,5 maanden oud. Blijkens het in het PGZ vervatte beleid en het verhandelde ter zitting is een kind van deze leeftijden in alle opzichten, en dus ook voor de voedselbereiding en -toediening en voor de verschoning, gedurende de gehele dag volledig aangewezen op de verzorging van de ouder(s). Onder die omstandigheden en gelet op de voorhanden medische adviezen is de Raad van oordeel dat in het onderhavige geval niet gebleken is van bovengebruikelijke zorg zoals bedoeld in hoofdstuk 4.2.3 van het PGZ. Het feit dat ten behoeve van appellant vloeibaar en gluten- en alcoholvrij voedsel bereid moet worden en de gestelde omstandigheid dat de toediening van dit voedsel lang(er) duurt doen hier niet aan af. Namens appellant is niet met objectieve stukken aangetoond dat met deze verzorging dusdanig meer tijd is gemoeid in vergelijking met de bereiding en toediening van voedsel bij een gezond kind van dezelfde leeftijd, dat in zijn geval sprake is van bovengebruikelijke zorg. Ook de omstandigheid dat het verband van het spalkje meerdere malen per dag verschoond moet worden, leidt niet tot een ander oordeel, nu het gebruikelijk is dat een kind van de leeftijd van appellant dagelijks meerdere keren verschoond moet worden. Daarnaast is namens appellant niet met objectieve stukken aannemelijk gemaakt dat er substantieel meer tijd is gemoeid met de verschoning van het verband naast de overige dagelijkse verschoning van appellant.
4.4. Naar aanleiding van de grond dat appellant - ook - geïndiceerd moet worden voor de functie behandeling overweegt de Raad, dat de aan appellant verleende medische zorg op grond van de Zorgverzekeringswet voor vergoeding in aanmerking komt, zodat appellant ingevolge artikel 2, aanhef, van het Besluit geen aanspraak heeft op behandeling op grond van de AWBZ. De ter zitting gestelde omstandigheid dat appellant die medische zorg mede thuis wenst te ontvangen doet hieraan niet af.
4.5. Uit het onder 4.3 en 4.4 overwogene vloeit voort dat het hoger beroep niet kan slagen zodat de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, voor bevestiging in aanmerking komt.
4.6. Nu het beroep ongegrond zal worden verklaard, is voor een veroordeling tot schadevergoeding geen ruimte. Het verzoek daartoe van appellant dient daarom te worden afgewezen.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
Wijst het verzoek om veroordeling tot schadevergoeding af.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.C.P. Venema als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 december 2009.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
mm