Uitspraak
07/700 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 12 oktober 2006, 06/154 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellante
en
Onderlinge Waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A. (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 11 november 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. I.T. Martens, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft, voor zover thans nog van belang, de revalidatiearts dr. R.M. van Mechelen als deskundige benoemd voor het instellen van een onderzoek. Dr. Van Mechelen heeft onder dagtekening 18 mei 2009 van dat onderzoek verslag uitgebracht.
Met toestemming van partijen heeft de Raad bepaald dat het onderzoek ter zitting achterwege blijft, waarna het onderzoek is gesloten.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Namens appellante heeft de plastisch chirurg dr. Ch. A. Freundlich CZ bij brief van 19 januari 2005 gevraagd om een machtiging voor een dermolipectomie van de bovenbenen. Daarbij is opgemerkt dat bij appellante, die na een maagverkleining 50 kilogram is afgevallen, sprake is van lipodystrofie met functiestoornissen.
1.2. CZ heeft die aanvraag op grond van het bepaalde bij en krachtens de ten tijde in geding nog van kracht zijnde Ziekenfondswet (hierna: Zfw) afgewezen bij besluit van 21 februari 2005.
2.1. In het kader van het door appellante tegen het besluit van 21 februari 2005 gemaakte bezwaar heeft CZ zich omtrent het medisch aspect van de aanvraag laten adviseren door haar medisch adviseur A. Pisters. Deze heeft op grond van bestudering van de door appellante toegestuurde foto’s geconcludeerd dat de afwijzing terecht is omdat er geen sprake is van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen of verminking. Er is een gering huid-vetsurplus aan de bovenbenen en er is geen sprake van huiddefecten of schuurplekken. De pijnscheuten in de spieren, waar appellante over klaagt, hebben geen relatie met het surplus huid en de subcutis aan de bovenbenen.
2.2. Bij besluit van 8 december 2005 heeft CZ het bezwaar van appellante tegen het besluit van 21 februari 2005 - in overeenstemming met het advies van het College voor zorgverzekeringen van 2 december 2005 - ongegrond verklaard. Dit besluit berust op het standpunt dat niet is voldaan aan de indicatievereisten die zijn gesteld in artikel 2 van de Regeling medisch-specialistische hulp Ziekenfondswet (hierna: de Regeling), nu geen sprake is van verminkingen als gevolg van ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting of van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen. CZ heeft daarbij opgemerkt dat het geringe huid-vetsurplus van appellante geen bewegingsbeperkingen geeft. Daarnaast is er geen verband tussen de pijnscheuten in de spieren en het surplus van de huid en de subcutis van de bovenbenen en is de huid geheel intact.
3.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 8 december 2005 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft geoordeeld dat niet is gebleken van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder a, van de Regeling, zoals deze ten tijde in geding luidde. Namens appellante is geen medische verklaring ingebracht die de pijnklachten aan de spieren ten gevolge van het huidoverschot zou kunnen onderbouwen. Evenmin is sprake van onbehandelbaar intertricho.
3.2. In hoger beroep heeft appellante de aangevallen uitspraak gemotiveerd betreden.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover terzake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 8 december 2005 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.2. Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nader kan worden geregeld. Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb) omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw, genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. Artikel 12, vierde lid, van het Vb bepaalt dat de omvang van de in artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb bedoelde zorg bij ministeriële regeling kan worden beperkt en dat de aanspraak daarop afhankelijk kan worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden. Artikel 2, eerste lid, van de Regeling hield - voor zover hier van belang - ten tijde in geding in dat slechts aanspraak bestaat op een behandeling van plastisch chirurgische aard indien die behandeling strekt tot correctie van (a) afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen.
4.3. Uit vaste rechtspraak van de Raad vloeit voort dat de in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling neergelegde voorwaarde dat sprake moet zijn van een of meer aantoonbare lichamelijke functiestoornissen, aldus moet worden uitgelegd dat één of meer lichamelijke functiestoornissen geobjectiveerd moeten kunnen worden.
4.4. Dr. Van Mechelen heeft in het onderzoeksrapport onder meer het volgende overwogen: “Ten tijde in geding bestond er naar objectief medische maatstaven bij betrokkene een functiebeperking bij het bewegen van de benen c.q. het lopen. (…) Door een aanmerkelijk surplus aan huid kan betrokkene alleen nog staan en lopen met een aanmerkelijke valgisatie in de knieën omdat het te veel aan huis een normale stand van de knieën verhindert. Pas bij een spreidstand met een intermalleolaire afstand van ca. 45 cm komt de huid tussen beide dijbenen niet meer onder spanning, maar houdt nog steeds contact. Lopen met een dergelijke spreidstand is niet functioneel mogelijk. Bij een houding waarin wél gelopen kan worden staat het overtollige huidweefsel onder zoveel druk dat het in eerste instantie langs elkaar heen geperst wordt en het vervolgens als het ware om elkaar heen walst. Hierbij is sprake van een abnormaal hoge druk op het weefsel, waardoor de bloedcirculatie in dit weefsel bemoeilijkt wordt, hetgeen de optredende pijn deels kan verklaren. Een ander deel van de pijn komt waarschijnlijk puur voor rekening van de langs elkaar schuivende weefsels. Om deze klachten te verminderen draagt betrokkene regelmatig onderbroeken met sterk elastische pijpen tot net boven de knieën. Hiermee wordt evenwel alleen de pijn door de schuivende krachten afgezwakt, maar door de door de compressie verslechterende bloedcirculatie zal de pijn door relatief zuurstofgebrek in het weefsel eerder wat toenemen. (…) De rechtstreekse oorzaak van deze functiebeperking is puur in het surplus aan huid gelegen. Wanneer dit niet adequaat door plastische chirurgie wordt behandeld is in de nabije toekomst een verslechtering van de gewrichtsfuncties aan de onderste extremiteiten voorspelbaar evenals een toename van huidproblematiek die gemakkelijk chronisch kan worden met slechte genezingstendens.”
4.5. De medisch adviseur van CZ, M. Thaens, heeft in reactie op het rapport van dr. Van Mechelen opgemerkt dat het niet waarschijnlijk is dat de standsafwijking in de knieën pas is ontstaan na gewichtsreductie, dat een valgusstand van de knieën niet automatisch inhoudt dat gesproken moet worden van een ernstige bewegingsbeperking, dat gewrichtsklachten maatgevend zijn, dat dr. Freundlich geen samenhang zag tussen (spier-)pijn en lipodystrofie, dat de aard en de ernst van pijn tengevolge van langs elkaar schurende weefsels niet zijn te objectiveren en dat deze mogelijke deeloorzaak kan worden ondervangen door het dragen van ondergoed met sterk elastische pijpen.
4.6. In vaste rechtspraak van de Raad ligt besloten dat de Raad het oordeel van een onafhankelijke door de bestuursrechter ingeschakelde deskundige in beginsel pleegt te volgen. De Raad vindt in hetgeen de medisch adviseur van CZ, M. Thaens, tegen het rapport van dr. Van Mechelen heeft ingebracht geen reden om van dit uitgangspunt af te wijken. Hij heeft daarbij meegewogen dat M. Thaens bij zijn beoordeling kennelijk niet de in 4.3 bedoelde maatstaf heeft aangelegd en dat hij de beperkingen van appellante niet zelf heeft onderzocht.
4.7. Ingaande op de onder 4.5 weergegeven door M. Thaens naar voren gebrachte concrete punten overweegt de Raad nog het volgende.
4.7.1. De Raad is van oordeel dat voor de vraag of appellante is aangewezen op de aangevraagde behandeling, niet van belang is op welk moment de functiestoornissen zijn ontstaan, maar of deze adequaat kunnen worden verholpen door de voorgestelde behandeling.
4.7.2. De Raad wijst er voorts op dat artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling ingevolge zijn vaste jurisprudentie (bijvoorbeeld LJN BH8112) niet aldus moet worden uitgelegd dat slechts sprake kan zijn van lichamelijke functiestoornissen, indien deze zich uiten in een ernstige bewegingsbeperking.
4.7.3. Voor het standpunt van CZ dat in het onderhavige geval slechts gesproken kan worden van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen indien sprake is van gewrichtsklachten, ziet de Raad onvoldoende aanknopingspunten. De functiestoornissen van appellante bestaan, zoals dr. Van Mechelen heeft geconcludeerd, uit beperkingen bij het lopen, bestaande uit pijn die wordt veroorzaakt door enerzijds abnormaal hoge druk op het weefsel waardoor de bloedcirculatie bemoeilijkt wordt en anderzijds pijn door tegen elkaar schurende weefsels.
4.7.4. Nu de onafhankelijk deskundige dr. Van Mechelen, die bij zijn onderzoek de beschikking had over alle voorhanden medische gegevens, op zorgvuldige wijze een onderzoek heeft ingesteld en gemotiveerd verslag heeft gedaan van zijn bevindingen en conclusies, ziet de Raad voorts geen aanleiding om af te wijken van het onder 4.6 genoemde uitgangspunt door de afwijkende mening van dr. Freundlich bepalend te achten.
4.7.5. Ten slotte overweegt de Raad dat hij de door appellante aangegeven klachten voldoende geobjectiveerd acht door de door dr. Van Mechelen genoemde verklaring daarvan. Het dragen van een onderbroek met sterk elastische pijpen is naar het oordeel van de Raad geen adequate oplossing, nu dr. Van Mechelen heeft aangegeven dat hierdoor de pijn door relatief zuurstofgebrek in het weefsel eerder zal kunnen toenemen.
4.8. Uit het voorgaande vloeit voort dat CZ appellant de gevraagde toestemming niet had mogen weigeren.
5.1. Het hoger beroep slaagt. De aangevallen uitspraak en het besluit van 8 december 2005 dienen te worden vernietigd. Nu rechtens geen ander besluit mogelijk is, zal de Raad zelf in de zaak voorzien en het besluit van 21 februari 2005 herroepen en de gevraagde toestemming verlenen.
5.2. De Raad ziet ten slotte aanleiding om CZ te veroordelen in de proceskosten van appellante in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op in totaal € 966,-- voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 8 december 2005;
Herroept het besluit van 21 februari 2005 en verleent de gevraagde toestemming;
Veroordeelt CZ tot vergoeding van de proceskosten van appellante tot een bedrag van in totaal € 966,--;
Bepaalt dat CZ het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 142,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male, in tegenwoordigheid van M. Eikelenboom-Renden als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 11 november 2009.
(get.) R.M. van Male.
(get.) M. Eikelenboom-Renden.
mm