Uitspraak
07/6886 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank ‘s-Gravenhage van 2 november 2007, 06/8549 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellante
en
Ohra Ziekenfonds U.A., gevestigd te ’s-Gravenhage, (hierna: Ohra)
Datum uitspraak: 28 oktober 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. drs. J.F.M. van Weegberg, advocaat te ’s-Gravenhage hoger beroep ingesteld.
Ohra heeft een verweerschrift ingediend.
Vervolgens heeft appellante een brief van de tandarts-implantoloog dr. J. Plooij van
11 maart 2008 ingezonden.
Het geding is behandeld op de zitting van 16 juli 2008, waar appellante, vergezeld van haar echtgenoot, is verschenen, bijgestaan door mr. G.L. Gijsberts, kantoorgenoot van mr. Van Weegberg. Ohra heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. E. van der Marel, werkzaam bij Ohra.
De Raad heeft het onderzoek ter zitting geschorst. Partijen hebben afgesproken dat Ohra eerst de ter zitting gedane (nieuwe) aanvraag om vergoeding van implantaten in de bovenkaak op basis van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) zal beoordelen.
Vervolgens heeft Ohra de beslissing van 15 september 2008 naar de Raad gezonden, waarbij de nieuwe aanvraag voor vergoeding van implantaten onder verwijzing naar de Zorgverzekeringswet is afgewezen.
Vervolgens heeft de Raad de kaakchirurg professor C.M. ten Bruggenkate als deskundige benoemd voor het instellen van een onderzoek.
Professor Ten Bruggenkate heeft onder dagtekening van 2 april 2009 van dat onderzoek verslag gedaan.
Zowel appellante als Ohra hebben daarop gereageerd.
Het geding is opnieuw behandeld op de zitting van 26 augustus 2009. Appellante is, vergezeld van haar echtgenoot, verschenen, bijgestaan door mr. Van Weegberg. Ohra is- met voorafgaand bericht - niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Namens appellante heeft dr. Plooij bij brief van 8 februari 2005 aan Ohra verzocht om een machtiging voor het plaatsen van vier implantaten in de bovenkaak. Daarbij heeft hij vermeld dat appellante ernstige klachten heeft in verband met het loszitten van haar gebitsprothese en dat zij ernstige braakneigingen heeft waardoor zij haar gebitsprothese nauwelijks kan dragen. Op basis van zijn onderzoek heeft hij geconcludeerd dat sprake is van een forse resorptie processus alveolaris superior die gekwalificeerd wordt als Cawood VIII. Plooij heeft voorgesteld bij appellante vier implantaten te plaatsen in de bovenkaak waarna een overkappingsprothese kan worden gemaakt. De kosten van deze behandeling worden begroot op € 4.000,--
1.2 Ohra heeft de aanvraag van 8 februari 2005 bij besluit van 1 april 2005 afgewezen op de grond dat in het onderhavige geval geen sprake is van een zeer ernstig geslonken en tandeloze kaak als bedoeld in artikel 8 van Pro de Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering (hierna: Regeling).
1.3. Bij besluit van 29 november 2005 heeft Ohra, in overeenstemming met het advies van het College voor Zorgverzekeringen van 16 november 2005, het bezwaar ongegrond verklaard.
1.4. Bij uitspraak van 24 juli 2006 heeft de rechtbank ’s-Gravenhage het tegen het besluit van 29 november 2005 ingestelde beroep gegrond verklaard. De rechtbank heeft het besluit van 29 november 2005 vernietigd wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht en heeft Ohra opgedragen een nieuw besluit op het bezwaar van appellante te nemen.
1.5. Ter uitvoering van de uitspraak heeft Ohra bij besluit van 3 oktober 2006 opnieuw op het bezwaar beslist en het bezwaar andermaal ongegrond verklaard. Daarbij is vermeld dat de adviserend tandarts van Ohra, die reeds op zijn spreekuur van 22 maart 2005 had vastgesteld dat bij appellante geen sprake is van een ernstig geresorbeerde bovenkaak, wederom is geconsulteerd. De adviserend tandarts heeft (wederom) vastgesteld dat de bovenprothese een goede kiep- en trekrelatie en een goede beet heeft, dat sprake is van goede kaakwallen en dat de bovenkaak niet ernstig geslonken is.
2. De rechtbank heeft het beroep van appellante tegen het besluit van 3 oktober 2006 in de aangevallen uitspraak ongegrond verklaard. Daarbij is overwogen dat appellante op grond van de Regeling geen aanspraak heeft op het aanbrengen van tandheelkundige implantaten zoals verzocht.
3.1. Appellante heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij heeft aangevoerd dat wel degelijk sprake is van een ernstig geslonken bovenkaak. Ter onderbouwing van haar standpunt heeft appellante een brief van dr. Plooij van 11 maart 2008 in geding gebracht waarin hij heeft vermeld dat op 8 februari 2005 - ten tijde van de aanvraag - al sprake was van een ernstig geslonken kaak en nadien de problemen alleen maar groter zijn geworden.
3.2. Ohra heeft gepersisteerd bij het in het besluit van 3 oktober 2006 neergelegde standpunt.
3.3. In hoger beroep heeft - op verzoek van de Raad - professor Ten Bruggenkate gerapporteerd. Ten Bruggenkate heeft in zijn rapport onder meer het volgende vermeld:
“Er is hier, ondanks de klachten van patiënte anatomisch gezien, geen sprake van een zeer ernstig geslonken kaak.
Er bestaat een classificatie (vlg Cawood), die ik zal bijvoegen en waarop te zien is in welke categorie appellante valt. Dit is in haar geval Cawood IV.
Pas bij klassen hoger dan IV spreekt men over een ernstige en zeer ernstige geslonken kaak (…)
Tevens heb ik haar uitgelegd dat haar klacht (losse bovenprothese en pijnlijke
slijmvliezen) heel reëel kan zijn, maar dat strikt genomen zij desondanks niet in de categorie “zeer ernstig geslonken kaak” valt. Slechts coulance van de verzekeraar kan haar in deze fase de gewenste behandeling doen vergoeden.
Mogelijk zal in de toekomst, als haar kaakbot verder slinkt, dit wel het geval kunnen zijn.”
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) ingetrokken en is de Zvw in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zvw blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zvw afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 3 oktober 2006 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop rustende bepalingen.
4.2. De Raad stelt vast dat het geschil zich beperkt tot de vraag of appellante op grond van de Regeling aanspraak heeft op de gevraagde verstrekking, zijnde vier implantaten.
4.3.1. De Raad stelt voorop dat de Zfw en de daarop berustende regelingen een duidelijk omschreven en limitatief bedoeld stelsel van verstrekkingen bevatten, dat als zodanig geen ruimte biedt voor andere verstrekkingen dan in deze regelgeving is bepaald.
4.3.2. Met betrekking tot tandheelkundige zorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder zijn inhoud en omvang van de aanspraken nader geregeld in artikel 7, tweede lid, van het - op de Zfw - berustende Verstrekkingenbesluit ziekenfondswet en de - daarop berustende - Regeling. In de Regeling is een limitatieve en nauw omschreven opsomming gegeven van tandheelkundige hulp en de gevallen waarin daarop al dan niet aanspraak bestaat. Voorts vloeit uit de jurisprudentie van de Raad voort dat in de aard van een dergelijk enumeratief en limitatief systeem van aanspraken besloten ligt dat er in beginsel geen ruimte is voor een extensieve interpretatie in de door appellante gewenste zin.
4.3.3. Ingevolge artikel 6 van Pro de Regeling omvat tandheelkundige hulp voor volwassenen - voor zover hier van belang - chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard, met uitzondering van onder meer het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat.
4.3.4. In artikel 8 van Pro de Regeling is de bijzondere tandheelkunde geregeld. Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Regeling heeft de verzekerde eveneens aanspraak op andere tandheelkundige hulp dan die, bedoeld in artikel 6 van Pro de Regeling, indien hij een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis of groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak- mondstelsel heeft dat hij zonder die hulp geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als die aandoening zich niet zou hebben voorgedaan.
4.3.5. Ingevolge artikel 9, eerste lid, van de Regeling bestaat op grond van artikel 8, eerste lid, van de Regeling slechts aanspraak op het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en de daarmee verband houdende chirurgische hulp alsmede het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur, indien sprake is van een zeer ernstig geslonken tandenloze kaak en de verstrekking dient ter bevestiging van een uitneembare prothese.
4.4.1. Gelet op alle ter beschikking staande gegevens acht de Raad niet gebleken dat bij appellante sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak als bedoeld in artikel 9, eerste lid, van de Regeling.
4.4.2. In vaste rechtspraak van de Raad ligt besloten dat de Raad het oordeel van een onafhanke-lijke door de bestuursrechter ingeschakelde deskundige in beginsel pleegt te volgen, tenzij sprake is van bijzondere feiten of omstandigheden die nopen tot het aanvaarden van een uitzonde-ring op die regel. De Raad ziet geen aanknopingspunten om de hiervoor geformuleerde hoofdregel inzake de betekenis die doorgaans dient te worden toegekend aan het rapport van een deskundige, niet ook in het onderhavige geval te volgen. De Raad heeft daarbij in aanmerking genomen dat de deskundige, professor Ten Bruggenkate, een volledig en zorgvuldig onderzoek heeft verricht. Hij heeft appellante onderzocht, röntgenfoto’s van de onder- en bovenkaak gemaakt en kennis genomen van informatie van de behandelend tandarts en implantoloog Plooij. Appellante heeft geen medische informatie naar voren gebracht die doet twijfelen aan de bevindingen van de des-kundige op de in deze zaak in geding zijnde datum.
4.4.3. Hetgeen namens appellante in beroep en in hoger beroep is aangevoerd, acht de Raad niet toereikend om tot een ander oordeel te komen.
5. Het hoger beroep slaagt niet. De aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
6. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep:
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.C.P. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van C. de Blaeij als griffier, uitgesproken in het openbaar op 28 oktober 2009.
(get.) R.M. van Male.
(get.) C. de Blaeij.
MM