Uitspraak
07/6536 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Utrecht van 12 oktober 2007, 06/4370, (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 17 oktober 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M. Mos, advocaat te Utrecht, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 15 september 2009. Voor appellante is verschenen mr. Mos en haar dochter [naam dochter appellante]. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus, werkzaam bij CIZ.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante is bekend met aandoeningen aan het zenuwstelsel, het bewegingsapparaat, en het hart- en vaatstelsel. Daarnaast is zij als gevolg van een in 2002 doorgemaakte CVA bekend met afasie. In verband met haar aandoeningen en de daaruit voortvloeiende beperkingen is appellante op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) geïndiceerd voor:
- huishoudelijke verzorging, voor 13 tot 15,9 uur per week (klasse 6);
- persoonlijke verzorging, voor 20 tot 24,9 uur per week (klasse 8);
- verpleging, voor 2 tot 3,9 uur per week (klasse 2);
- ondersteunende begeleiding, voor zes dagdelen per week;
- behandeling algemeen.
1.2. Naar aanleiding van een aanvraag om herindicatie heeft CIZ appellante bij besluit van 14 juni 2005 op grond van het bepaalde bij en krachtens de AWBZ over de periode van 3 juni 2005 tot 3 juni 2010 geïndiceerd voor:
- huishoudelijke verzorging, voor 10 tot 12,9 uur per week (klasse 5);
- persoonlijke verzorging, voor 13 tot 15,9 uur per week (klasse 6);
- verpleging, voor 2 tot 3,9 uur per week (klasse 2);
- ondersteunende begeleiding, voor negen dagdelen per week met een dagdeel als additionele zorg;
- behandeling algemeen.
1.3. Appellante heeft tegen het besluit van 14 juni 2005 bezwaar gemaakt. Zij heeft verzocht om het indicatiebesluit met betrekking tot de functies huishoudelijke verzorging en persoonlijke verzorging aan te passen en de indicatie voor deze functies vast te stellen op respectievelijk klasse 6 en klasse 7.
1.4. Bij besluit van 9 november 2006 is het bezwaar tegen het besluit van 14 juni 2005 na hernieuwd onderzoek in zoverre gegrond verklaard dat appellante op grond van het bepaalde bij en krachtens de AWBZ over de periode van 3 juni 2005 tot 3 juni 2010 geïndiceerd is voor:
- huishoudelijke verzorging, voor 10 tot 12,9 uur per week (klasse 5);
- persoonlijke verzorging, voor 13 tot 15,9 uur per week (klasse 6);
- verpleging, voor 2 tot 3,9 uur per week (klasse 2);
- ondersteunende begeleiding, voor zes dagdelen per week;
- ondersteunende begeleiding algemeen, voor 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3);
- behandeling algemeen;
- verblijf langdurig, voor zeven etmalen per week.
CIZ heeft zich hierbij onder meer op het standpunt gesteld dat appellante voor de functie huishoudelijke verzorging is aangewezen op 720 minuten per week. Dit leidt tot een indicatie voor klasse 5. Voor de functie persoonlijke verzorging is appellante aangewezen op 840 minuten per week. Dit komt neer op een indicatie voor klasse 6.
2.1. Appellante heeft tegen het besluit van 9 november 2006 beroep ingesteld. Aangevoerd is dat zij niet heeft verzocht om de functie verblijf. Voor deze functie kan zij geen persoonsgebonden budget (hierna: PGB) ontvangen. Appellante wenst meer uren voor de functies huishoudelijke verzorging en persoonlijke verzorging. CIZ had appellante moeten indiceren tot een bedrag aan PGB van € 300,-- per dag. In dit verband heeft appellante gewezen op een brief van 13 april 2005 van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Tweede Kamer.
2.2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 9 november 2006 ongegrond verklaard.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
4.1.2. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.1.3. Ingevolge artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit wordt als vorm van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in de artikelen 3, 4 en 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit).
4.1.4. Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Besluit heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling, aanspraak op:
a. huishoudelijke verzorging als omschreven in artikel 3;
b. persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4;
(…);
g. verblijf als omschreven in artikel 9;
(…).
4.1.5. Op grond van artikel 3 van het Besluit omvat huishoudelijke verzorging het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van het verzorgen van het huishouden in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem die of dat leidt of dreigt te leiden tot het disfunctioneren van de verzorging van het huishouden van de verzekerde dan wel van de leefeenheid waartoe de verzekerde behoort, te verlenen door een instelling.
4.1.6. Ingevolge artikel 4 van het Besluit omvat persoonlijke verzorging het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid, te verlenen door een instelling.
4.1.7. Op grond van artikel 9 van het Besluit omvat verblijf het verblijven in een instelling indien de zorg, bedoeld in de artikelen 4, 5, 6, 7 of 8, noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht.
4.2.1. Ingevolge artikel 2, tweede lid, van het Besluit bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
4.2.2. Ter invulling van de in de artikelen 2, tweede lid, en 9 van het Besluit voorkomende begrippen heeft CIZ beleid ontwikkeld. Dat beleid - voor zover hier van belang - was ten tijde in geding onder meer neergelegd in het Protocol Indicatiestelling voor Verblijf van juni 2005 (hierna: Protocol). In onderdeel 4.2 van het Protocol is een - inhoudelijk - afwegingskader opgenomen voor de beoordeling of verblijf in een AWBZ-instelling is aangewezen dan wel dat kan worden volstaan met zorgverlening bij zelfstandig wonen. In onderdeel 5.5 van het Protocol is het beleid neergelegd dat de wens van de cliënt het startpunt vormt van het indicatieproces. Het indicatieorgaan stelt de noodzaak vast. Het is aan de cliënt om de aanspraak al of niet te verzilveren. De indicatie voor de overige functie(s) verandert niet doordat de cliënt niet wenst te worden opgenomen. Een uitzondering hierop is aanwezig, indien sprake is van een medische contra-indicatie voor verblijf of in palliatief terminale situaties.
4.3. Blijkens de gedingstukken is CIZ tot de onderhavige indicatiestelling gekomen na een huisbezoek bij appellante en na verkregen informatie van de huisarts. Vastgesteld is dat appellante niet in staat is om huishoudelijke werkzaamheden te verrichten. Voorts is onder meer vastgesteld dat appellante op ongeplande tijden hulp nodig heeft bij de toiletgang, ook ’s nachts. Appellante kan geen gebruik maken van een persoonsgebonden alarmering. Zij kan vanwege haar afasie en haar taalprobleem niet aangeven wat er aan de hand is. Geconcludeerd is dat er 24 uur per dag direct zorg aanwezig moet zijn.
4.4. Gelet op voormelde onderzoeksbevindingen is de Raad van oordeel dat de grief van appellante, dat zij voor meer uren huishoudelijke verzorging en persoonlijke verzorging geïndiceerd moet worden, niet kan slagen. Appellante heeft niet met objectieve, verifieerbare gegevens aangetoond dat de beoordeling van CIZ in zoverre niet juist is en dat het aantal zorguren voor de functies huishoudelijke verzorging en persoonlijke verzorging niet juist is vastgesteld.
4.5. Voor zover appellante met het hoger beroep beoogt te bereiken dat zij voor zorg wordt geïndiceerd tot € 300,-- per dag overweegt de Raad, onder verwijzing naar zijn uitspraak van 2 juli 2008 (LJN BD6168), dat het Besluit geen grondslag biedt voor ophoging van het aantal geïndiceerde zorguren om verlening van een hoger PGB gelijk te maken. De besluitvorming over de indicatiestelling is voorbehouden aan CIZ en de besluitvorming over de realisering - in natura dan wel in de vorm van een PGB - van de indicatiestelling is voorbehouden aan het uitvoeringsorgaan bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder h van de AWBZ onderscheidenlijk aan het zorgkantoor. Gelet op deze verdeling van bevoegdheden is CIZ niet bevoegd om bij de vaststelling van de noodzaak voor verblijf in een instelling - ook - rekening te houden met de vraag hoe hoog de zorgkosten in een instelling zijn, en of appellante de indicatiestelling voor verblijf in een instelling wenst te realiseren.
4.6. De Raad stelt vast dat tussen partijen niet in geschil is dat appellante is aangewezen op een vorm van zorg waarbij is voorzien in permanent toezicht. Nu niet is gebleken dat in de situatie van appellante sprake is van een contra-indicatie voor verblijf in een instelling of van een palliatief terminale situatie heeft CIZ appellante terecht voor de functie verblijf geïndiceerd.
4.7. Anders dan appellante heeft aangevoerd is de Raad niet gebleken dat CIZ met de in het besluit van 9 november 2006 opgenomen indicatie voor de functie verblijf in strijd met het verbod op reformatio in peius heeft gehandeld. De gestelde omstandigheid dat appellante als gevolg van het indicatiebesluit opnieuw moet onderhandelen met het zorgkantoor en dat deze onderhandelingen volgens haar erg lang duren en erg moeizaam gaan levert naar het oordeel van de Raad geen strijd met voormeld verbod op. Deze omstandigheid heeft immers betrekking op de realisering van de indicatiestelling voor verblijf door het zorgkantoor en niet op de besluitvorming over de indicatiestelling door CIZ.
4.8. In hetgeen overigens namens appellante is aangevoerd, ziet de Raad geen grond om tot een ander oordeel te komen.
4.9. De aangevallen uitspraak komt derhalve voor bevestiging in aanmerking.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door J.N.A. Bootsma, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 17 oktober 2009.
(get.) J.N.A. Bootsma
(get.) J. Waasdorp
JW