Uitspraak
07/5174 AWBZ
08/937 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op de hoger beroepen van:
[Appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
tegen de uitspraken van de rechtbank Rotterdam van 23 juli 2007, 06/4008 (hierna: aangevallen uitspraak 1), en van 24 december 2007, 07/1209 (hierna: aangevallen uitspraak 2)
in de gedingen tussen:
appellante
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 23 september 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. W.C. de Jonge, advocaat te Vlaardingen, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft verweerschriften ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 1 juli 2009. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. De Jonge. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus, drs. I. Visée, medisch adviseur, en S. Fennema, werkzaam bij CIZ.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante is bekend met een psychiatrische aandoening, de ziekte van Sjögren, fibromyalgie en spondylartrose. In verband met de hieruit voortvloeiende beperkingen is appellante op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) op 5 november 2003 over de periode van 1 oktober 2003 tot 1 oktober 2004 geïndiceerd voor de functies:
- ondersteunende begeleiding algemeen, voor 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3);
- huishoudelijke verzorging, voor 10 tot 12,9 uur per week (klasse 5);
- persoonlijke verzorging, voor 2 tot 3,9 uur per week (klasse 2);
- verpleging, voor 2 tot 3,9 uur per week (klasse 2);
- activerende begeleiding algemeen, voor 0 tot 1,9 uur per week (klasse 1).
1.2. Naar aanleiding van een aanvraag om herindicatie is appellante op grond van het bepaalde bij en krachtens de AWBZ bij besluit van 30 september 2004, dat verbeterd is bij besluit van 23 februari 2005, tot 22 september 2006 geïndiceerd voor de functies:
- ondersteunende begeleiding algemeen, voor 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3);
- huishoudelijke verzorging, voor 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3);
- persoonlijke verzorging, voor 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3);
- verpleging, voor 0 tot 1,9 uur per week (klasse 1).
Hierbij heeft CIZ zich onder meer op het standpunt gesteld dat de ondersteunende begeleiding bedoeld is om appellante te ondersteunen bij haar administratieve taken.
Met een indicatie voor klasse 3 kan appellante structuur worden geboden in de dagelijkse gang van zaken. Met betrekking tot de huishoudelijke verzorging heeft CIZ onder meer overwogen dat voor het doen van boodschappen en voor de maaltijdverzorging voorliggende voorzieningen aanwezig zijn. Wat het niet indiceren voor activerende begeleiding betreft heeft CIZ overwogen dat de door appellante gestelde doelen reeds zeer lange tijd worden nagestreefd en niet of nauwelijks worden behaald, zodat deze niet langer onder activerende begeleiding vallen. Daarnaast vloeien de beperkingen volgens CIZ voort uit een psychiatrisch beeld en behoren deze thuis onder de functie behandeling.
1.3. Appellante heeft tegen de besluiten van 30 september 2004 en 23 februari 2005 bezwaar gemaakt. Hangende de afhandeling van dit bezwaar heeft CIZ appellante op grond van het bepaalde bij en krachtens de AWBZ over de periode van 17 oktober 2005 tot 17 augustus 2006 geïndiceerd voor de functies:
- ondersteunende begeleiding algemeen, voor 10 tot 12,9 uur per week (klasse 5);
- huishoudelijke verzorging, voor 10 tot 12,9 uur per week (klasse 5);
- persoonlijke verzorging, voor 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3);
- verpleging, voor 2 tot 3,9 uur per week (klasse 2);
- activerende begeleiding algemeen, voor 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3).
1.4. Bij besluit van 17 augustus 2006 heeft CIZ de bezwaren tegen de besluiten van
30 september 2004 en 23 februari 2005 ongegrond verklaard, met dien verstande dat het indicatiebesluit van 23 februari 2005 geldig is over de periode van 17 augustus 2006 tot 22 september 2006.
1.5. Naar aanleiding van een verzoek om herindicatie heeft CIZ appellante op grond van het bepaalde bij en krachtens de AWBZ bij besluit van 22 augustus 2006 over de periode van 22 september 2006 tot 22 september 2008 geïndiceerd voor:
- ondersteunende begeleiding algemeen, voor 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3);
- huishoudelijke verzorging, voor 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3);
- persoonlijke verzorging, voor 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3);
- verpleging, voor 0 tot 1,9 uur per week (klasse 1).
1.6. Bij besluit van 26 maart 2007 heeft CIZ het tegen het besluit van 22 augustus 2006 gemaakte bezwaar ongegrond verklaard, met dien verstande dat de ingangsdatum van het indicatiebesluit is gesteld op 22 augustus 2006.
2.1. Bij de aangevallen uitspraak 1 heeft de rechtbank het door appellante ingestelde beroep tegen het besluit van 17 augustus 2006 ongegrond verklaard. Naar het oordeel van de rechtbank kan hetgeen appellante tegen de hoogte van de indicaties heeft ingebracht niet leiden tot de vaststelling dat CIZ niet in redelijkheid tot de indicatievaststelling heeft kunnen komen.
2.2. Bij de aangevallen uitspraak 2 heeft de rechtbank het door appellante ingestelde beroep tegen het besluit van 26 maart 2007 onder verwijzing naar de aangevallen uitspraak 1 ongegrond verklaard.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen beide aangevallen uitspraken gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Zoals de Raad in zijn uitspraak van 28 november 2007 (LJN BB9311) heeft overwogen komt aan CIZ geen beoordelingsvrijheid toe bij de uitleg van de algemeen verbindende voorschriften die op (het nemen van) een indicatiebesluit van toepassing zijn. Noch de tekst van die algemeen verbindende voorschriften noch de aard van de door CIZ uit te oefenen bevoegdheid geeft daartoe aanleiding. De bestuursrechter dient de uitleg die CIZ aan de toepasselijke algemeen verbindende voorschriften geeft vol te toetsen en zo nodig zijn uitleg in de plaats te stellen van die van het indicatieorgaan.
Voor een marginale of terughoudende toetsing is derhalve geen plaats. Dit betekent, dat de rechtbank, door zich in de aangevallen uitspraken te beperken tot de vraag of CIZ in redelijkheid tot de indicatiestelling heeft kunnen komen, een onjuiste toetsingsmaatstaf heeft aangelegd. De aangevallen uitspraken komen om die reden voor vernietiging in aanmerking.
4.2.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
4.2.2. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.2.3. Ingevolge artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit wordt als vorm van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in de artikelen 3, 6 en 7 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit).
4.2.4. Op grond van artikel 3 van het Besluit omvat huishoudelijke verzorging het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van het verzorgen van het huishouden in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem die of dat leidt of dreigt te leiden tot het disfunctioneren van de verzorging van het huishouden van de verzekerde dan wel van de leefeenheid waartoe de verzekerde behoort, te verlenen door een instelling.
4.2.5. Ingevolge artikel 6 van het Besluit wordt onder ondersteunende begeleiding, kort gezegd, verstaan ondersteunende activiteiten in verband met een aandoening, beperking, handicap of een psychosociaal probleem, gericht op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de samenleving. Blijkens de toelichting bij deze bepaling gaat het om activiteiten die de verzekerde ondersteunen bij zijn dagindeling en zijn participatie in de maatschappij bevorderen.
4.2.6. Activerende begeleiding is ingevolge artikel 7 van het Besluit gericht op herstel of voorkomen van verergering van gedrags- of psychische problematiek of het omgaan met de gevolgen van een aandoening, beperking of een handicap. Blijkens de toelichting bij deze bepaling wordt de verzekerde met activerende begeleiding geleerd om te gaan met de (gevolgen van de) aandoening, beperking of handicap.
4.3.1. Artikel 2, tweede (voorheen: derde) lid, van het Besluit bepaalt dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
4.3.2. Mede ter nadere invulling van de begrippen “doelmatige zorgverlening” en “redelijkerwijs aangewezen zijn” in artikel 2, tweede lid, van het Besluit heeft CIZ beleid ontwikkeld dat is neergelegd in onder andere de protocollen Huishoudelijke Verzorging (hierna: PHV), Indicatiestellen voor Ondersteunende Begeleiding (hierna: POB) en Indicatiestellen voor Activerende Begeleiding (hierna: PAB).
4.4. Huishoudelijke verzorging
4.4.1. In hoofdstuk 1.5 van het PHV is het beleid neergelegd dat van niet wettelijk geregelde, maar wel algemeen gebruikelijke voorzieningen gebruik dient te worden gemaakt voor zover zich in redelijkheid geen ernstige beletselen voordoen om daarvan gebruik te maken, zoals het niet daadwerkelijk beschikbaar zijn van andere zorg. Tot de algemeen gebruikelijke voorzieningen behoren onder meer de maaltijddienst en de boodschappendienst. De Raad acht dit beleid in het algemeen niet in strijd met de AWBZ.
4.4.2. Anders dan appellante heeft aangevoerd is de Raad niet gebleken dat appellante voor haar boodschappen geen gebruik kan maken van een boodschappendienst. Blijkens de gedingstukken en het verhandelde ter zitting haalt appellante met behulp van haar scootmobiel regelmatig lichte boodschappen bij de supermarkt. Niet gebleken is dat appellante de grote, zware boodschappen niet kan laten bezorgen door de boodschappendienst van die supermarkt.
4.4.3. De Raad kan appellante voorts niet volgen in haar grief dat zij als gevolg van haar aandoeningen geen gekruide maaltijden mag eten en daardoor voor haar (warme) maaltijd geen gebruik kan maken van de maaltijdservice, nu appellante dit standpunt niet met medische stukken heeft onderbouwd.
4.4.4. Het onder 4.4.2 en 4.4.3 overwogene betekent dat CIZ de met het doen van boodschappen en het bereiden van de (warme) maaltijd gemoeide tijd terecht bij de indicatiestelling voor huishoudelijke verzorging buiten beschouwing heeft gelaten.
4.5. Activerende begeleiding
4.5.1. In het PAB heeft CIZ onder meer het beleid neergelegd dat de functie activerende begeleiding gericht is op het aanleren van nieuwe vaardigheden of gedrag door middel van gerichte interventies. De Raad acht dit beleid in het algemeen niet in strijd met de AWBZ.
4.5.2. Blijkens de gedingstukken heeft appellante verzocht om een indicatie voor activerende begeleiding, onder meer om anders te leren omgaan met haar emoties, deze emoties te leren te hanteren en om te voorkomen dat zij gaat eten. Verder wil appellante leren om niet in paniek te raken en om structuur in gesprekken vast te houden. Gelet op deze doelstellingen en de toelichting van de medisch adviseur van CIZ is de Raad met CIZ van oordeel dat hier sprake is van een zorgbehoefte die niet zozeer gericht is op de functie activerende begeleiding, maar op de functie behandeling van de psychiatrische aandoening van appellante en de daaruit voortvloeiende beperkingen. De Raad acht in dat verband van belang dat appellante reeds gedurende een jaar en negen maanden geïndiceerd is geweest voor activerende begeleiding, welke begeleiding niet tot de door appellante gewenste resultaten heeft geleid. CIZ heeft dan ook terecht geen tijd (meer) voor activerende begeleiding geïndiceerd.
4.6. Ondersteunende begeleiding
4.6.1. In het POB is onder meer het beleid vervat dat het bij ondersteunende begeleiding gaat om het handhaven van de zelfredzaamheid en integratie in de samenleving in verband met een beperkt regelvermogen of andere beperkingen die tot een sociaal isolement dreigen te leiden. In hoofdstuk 3 van het POB is een tijdsnormering neergelegd. De normtijd bij volwassenen met een complexe problematiek is gesteld op klasse 2 tot 3. Gefundeerd afwijken van de normtijd is blijkens het POB altijd mogelijk. De Raad acht dit beleid in het algemeen niet in strijd met de AWBZ.
4.6.2. Blijkens de gedingstukken ontvangt appellante begeleiding van M. [J.] (hierna: [J.]), werkzaam bij stichting Corridor dienstverlening, en van J. [R.] (hierna: [R.]). De door [J.] geboden begeleiding bestaat onder meer uit het voorbereiden van gesprekken, het meegaan naar gesprekken, het nabespreken van gesprekken en het samen bellen met instanties. Appellante krijgt deze begeleiding voor 2,5 uur per week. De begeleiding van [R.] bestaat voornamelijk uit emotionele ondersteuning en praktische begeleiding bij het voeren van haar administratie en beslaat 3,5 uur per week. De door [J.] en [R.] verleende begeleiding die naar het oordeel van de Raad, gelet op artikel 6 van het Besluit en de toelichting op deze bepaling, als ondersteunende begeleiding gekwalificeerd moet worden komt derhalve neer op in totaal zes uur begeleiding per week. Deze omvang valt binnen de door CIZ geïndiceerde klasse 3 voor ondersteunende begeleiding die conform de in het POB gegeven normtijd is. Niet gebleken is van bijzondere omstandigheden op grond waarvan appellante voor een hogere klasse in aanmerking zou moeten komen.
Het voorgaande mede in aanmerking genomen leidt de gestelde omstandigheid dat appellante meer uren ondersteunende begeleiding nodig heeft in verband met haar administratie niet tot een ander oordeel, nu appellante niet met stukken, zoals verklaringen van haar begeleiders, heeft aangetoond dat de geïndiceerde uren hiervoor niet toereikend zijn. CIZ heeft voor de functie ondersteunende begeleiding derhalve terecht klasse 3 geïndiceerd.
4.7. Uit het onder 4.4.1 tot en met 4.6.2 overwogene vloeit voort dat de beroepen tegen de besluiten van 17 augustus 2006 en 26 maart 2007 ongegrond zijn. Dit betekent, dat voor een veroordeling tot schadevergoeding geen ruimte is. Het verzoek daartoe van appellante dient daarom te worden afgewezen.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
In het geding met reg.nr. 07/5174 AWBZ:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep tegen het besluit van 17 augustus 2006 ongegrond;
Wijst het verzoek om veroordeling tot schadevergoeding af;
Bepaalt dat CIZ aan appellante het betaalde griffierecht van in totaal € 144,-- vergoedt.
In het geding met reg.nr. 08/937 AWBZ:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep tegen het besluit van 26 maart 2007 ongegrond;
Wijst het verzoek om veroordeling tot schadevergoeding af;
Bepaalt dat CIZ aan appellante het betaalde griffierecht van in totaal € 145,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door H.C.P. Venema als voorzitter en J.N.A. Bootsma en M.I. ’t Hooft als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 september 2009.
(get.) H.C.P. Venema.
(get.) J. Waasdorp.
RB