Uitspraak
08/4629 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant], wonende te [woonplaats], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Den Haag van 27 juni 2008, 06/4128 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellant
en
Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V., gevestigd te Rotterdam, (hierna: Zilveren Kruis)
Datum uitspraak: 24 juni 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. M. Degelink, werkzaam bij DAS Rechtsbijstand te Amsterdam, hoger beroep ingesteld.
Zilveren Kruis heeft een verweerschrift ingediend.
Appellant heeft een e-mail bericht van de revalidatie-arts J.M.F.B. Pesch-Batenburg, verbonden aan Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, van 4 oktober 2005 ingezonden.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van 13 mei 2009, waar partijen - appellant met bericht - niet zijn verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. Voor een overzicht van feiten en omstandigheden verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
1.1. Bij appellant, geboren in 1989, ontbreekt als gevolg van een aangeboren afwijking een deel van de linker onderarm, waarvoor hij sinds zijn zesde levensjaar een prothese draagt.
1.2. Op 5 april 2005 heeft de revalidatie-arts J. van Meeteren, verbonden aan Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, bij Zilveren Kruis een individuele siliconen arm/handprothese (hierna: individuele prothese) voor appellant aangevraagd met de aantekening dat het om vervanging gaat in verband met groei.
1.3. Bij besluit van 2 juni 2005 heeft Zilveren Kruis de aanvraag afgewezen op de grond dat in het onderhavige geval verstrekking van een individuele prothese niet doelmatig is en dat kan worden volstaan met verstrekking van een confectie handschoen (hierna: confectie prothese).
2.1. Appellant heeft bezwaar gemaakt tegen het besluit van 2 juni 2005 en ondersteunende verklaringen overlegd van zijn behandelend ergotherapeut V.G. van Heijningen, revalidatie-arts J.M.F.B. Pesch-Batenburg en maatschappelijk werker
H. Koetsveld, allen verbonden aan Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam.
2.2. Zowel de medisch adviseur G. Salemink als de technisch adviseur J. Thijsse, beiden werkzaam bij Zilveren Kruis, hebben op basis van hun bevindingen geconcludeerd dat in het geval van appellant een confectie prothese een doelmatige verstrekking is en dat derhalve geen individuele prothese verstrekt dient te worden.
2.3. Het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) heeft bij brief van 5 april 2006 advies aan Zilveren Kruis uitgebracht. Het Cvz onderschrijft het standpunt van Zilveren Kruis.
2.4. Bij besluit van 11 april 2006 heeft Zilveren Kruis de bezwaren van appellant ongegrond verklaard. Daarbij heeft Zilveren Kruis zich - onder verwijzing naar de bevindingen van de medisch adviseur en de technisch adviseur - onder meer op het standpunt gesteld dat confectie prothese even functioneel is als de individuele prothese en dat de individuele prothese aanmerkelijk duurder is dan de confectie prothese, waardoor verstrekking van de individuele prothese niet doelmatig is.
3.1. Appellant heeft tegen het besluit van 11 april 2006 gemotiveerd beroep ingesteld en heeft ter onderbouwing van zijn standpunt verwezen naar een brief van de revalidatie-arts Pesch-Batenburg van 20 oktober 2006. De adviserend geneeskundige H. van Nes, werkzaam bij Zilveren Kruis, heeft daarop bij ongedateerd schrijven gemotiveerd gereageerd.
3.2. Op verzoek van de rechtbank heeft de revalidatie-arts R. Leder, verbonden aan het Ruwaard van Puttenziekenhuis te Spijkenisse, op 2 juli 2007 als deskundige gerapporteerd. Leder heeft de medische informatie bestudeerd, heeft appellant op zijn spreekuur gezien en heeft appellant thuis bezocht, alwaar een onderzoek is verricht. Leder heeft geconcludeerd dat - behoudens bij autorijden in een auto met automaat en voorzover bij het fietsen het stuur in een extreme positie zou worden gedraaid - de functionaliteit van de confectie prothese niet verschilt van de functionaliteit van de individuele prothese.
3.3. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het besluit van 11 april 2006 ongegrond verklaard. Zij heeft uit de rapportage van de door haar geraadpleegde deskundige Leder afgeleid dat de confectie prothese niet minder functioneel en doelmatig is dan de individuele prothese en dat er geen aanleiding is de opvatting van Leder niet te volgen. De confectie prothese is geschikt om de beperkingen of belemmeringen van appellant in aanvaardbare mate te compenseren. Vanuit het oogpunt van doelmatige zorgverlening bestaat volgens de rechtbank geen aanspraak op de gevraagde individuele prothese, nu er een goedkoper en functioneler alternatief in de vorm van een confectie prothese beschikbaar is.
4.1. Appellant heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij heeft onder meer aangevoerd dat de rechtbank de bevindingen van Leder onjuist heeft uitgelegd omdat daaruit blijkt dat de confectie prothese minder functioneel is dan de individuele prothese.
4.2. Zilveren Kruis heeft gepersisteerd bij het in het besluit van 11 april 2006 neergelegde standpunt.
5.1. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.2. Met ingang van 1 januari 2006 is de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover terzake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 11 april 2006 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
5.3. Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Ingevolge artikel 8, tweede lid, van de Zfw kan bij algemene maatregel van bestuur worden bepaald dat aanspraak bestaat op andere vormen van zorg dan de zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, van de Zfw. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kan worden geregeld.
5.4. Ingevolge artikel 15, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfonds verzekering (Vb) omvat de aanspraak op hulpmiddelen welke in de Regeling hulpmiddelen 1996 (hierna: Regeling) als zodanig zijn aangewezen.
5.5. Op grond van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, in verbinding met artikel 7 van de Regeling omvat de aanspraak op hulpmiddelen de verschaffing van een adequaat functionerend hulpmiddel bestaande uit: ‘prothesen voor arm of hand’.
5.6. Het geschil heeft betrekking op de vraag of appellant, ten tijde van belang, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs naar aard, inhoud en omvang aangewezen was op een individuele prothese.
5.7. In artikel 2a, eerste lid, van het Vb is bepaald dat de aanspraak op een verstrekking ingevolgde de Zfw slechts tot gelding kan worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen. De Raad heeft reeds eerder geoordeeld (LJN BB2068 en LJN BB4074) dat in artikel 2a, eerste lid, van het Vb besloten ligt dat de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding kan worden gebracht wanneer:
a. er een objectief medische noodzaak is voor die verstrekking (zorgbehoefte).
b. die verstrekking geschikt is om de beperkingen of belemmeringen van de verzekerde in aanvaardbare mate te compenseren (adequaatheid) en
c. die verstrekking niet onnodig duur is (doelmatigheid).
5.8. Dit betekent dat de beoordeling van het orgaan waaraan de uitvoering van de Zfw is opgedragen, in de eerste plaats gericht dient te zijn op de vraag of de verzekerde medisch gezien, naar objectieve maatstaven, is aangewezen op de aangevraagde verstrekking en in de tweede plaats of die verstrekking geschikt is om de beperkingen of belemmeringen van de verzekerde, gezien zijn zorgbehoefte, in aanvaardbare mate te compenseren. Daarbij dienen, indien het gaat om een verstrekking in de vorm van een hulpmiddel, de aard, kwaliteit en constructie van dat middel, alsmede de concrete feiten en omstandigheden waarin de individuele verzekerde op het gebruik ervan is aangewezen, richtinggevend te zijn.
5.9. Hiervan uitgaande oordeelt de Raad, evenals de rechtbank in de aangevallen uitspraak heeft gedaan, dat Zilveren Kruis bij het besluit van 11 april 2006 terecht de afwijzing van de aanvraag heeft gehandhaafd.
5.10. De Raad verenigt zich met de strekking van de aangevallen uitspraak en kent daarbij doorslaggevende betekenis toe aan de rapportage van de door de rechtbank als deskundige geraadpleegde revalidatie-arts Leder die appellant heeft onderzocht en die beschikte over medische gegevens van appellant, afkomstig van verschillende disciplinies (revalidatie-arts, ergotherapeut en maatschappelijk werker) en een tweetal medisch adviseurs en een technisch adviseur van Zilveren Kruis.
5.11. Hoewel de Raad op basis van de voorhanden zijnde (medische) gegevens niet uitsluit dat de functionaliteit van de individuele prothese op enkele aspecten in positieve zin enigszins verschilt van de functionaliteit van de confectie prothese, is de Raad niet gebleken dat de confectie prothese niet geschikt is om de beperkingen of belemmeringen van appellant, gezien zijn zorgbehoefte, in aanvaardbare mate te compenseren.
6. Het hoger beroep slaagt niet. De aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
7. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en M.I. ’t Hooft als leden, in tegenwoordigheid van C. de Blaeij als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 24 juni 2009.
(get.) R.M. van Male.
(get.) C. de Blaeij.
NK