Uitspraak
08/4819 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 16 juli 2008, 07/210, (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
o.w.m. Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar u.a., rechtsopvolgster van o.w.m. OZ Zorgverzekeringen u.a., gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 3 juni 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. P.H.A. Brauer, advocaat te Heerlen, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft M. Braakman, orthopedisch chirurg in het St. Jans gasthuis te Weert, benoemd als deskundige voor het instellen van een onderzoek.
Appellant is door deze deskundige op 12 december 2008 schriftelijk opgeroepen voor een onderzoek op 24 december 2008. Appellant is daar zonder bericht van verhindering niet verschenen. Nadat de deskundige op 15 januari 2009 door de Raad was bericht dat appellant per 1 december 2008 was verhuisd, heeft de deskundige appellant bij aangetekende brief van 22 januari 2009 opnieuw opgeroepen om voor een keuring te verschijnen op 9 februari 2009. Appellant is wederom zonder bericht niet verschenen. De deskundige heeft appellant op diezelfde dag, 9 februari 2009, gebeld, waarbij appellant hem bevestigde dat hij wist dat hij op dat moment bij de deskundige werd verwacht voor een keuring. De deskundige geeft in zijn rapport aan dat appellant tijdens dat telefoongesprek heeft meegedeeld dat hij de afspraak was vergeten en dat hij er ook geen tijd voor had, omdat hij eerst zijn verhuizing achter de rug wilde hebben en dan nog wel eens zou kijken welke afspraken er nog waren. De deskundige heeft vervolgens afgezien van een derde oproep en heeft het dossier bij brief van 9 februari 2009 aan de Raad teruggestuurd. Daarbij heeft hij vermeld dat hij tevergeefs heeft getracht informatie van de behandelende sector te verkrijgen.
De zaak is ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van 22 april 2009. Partijen, CZ met bericht van verhindering, zijn daar niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten.
1.1. Appellant is bekend met knieklachten na eerdere operaties en een status na een auto-ongeval in 1987.
1.2. Namens appellant heeft de orthopedisch chirurg drs. W.G.H. Meijers op 22 juni 2005 en 6 juli 2005 een kniebrace aangevraagd wegens een status na tibiaplateaufractuur rechts. De aanvraag is bij brief van 27 juli 2005 toegelicht door genoemde orthopedisch chirurg.
1.3. Bij besluit van 29 augustus 2005 heeft CZ de aanvraag afgewezen.
1.4. Appellant heeft bezwaar gemaakt tegen dit besluit.
1.5. Naar aanleiding van dit bezwaar heeft CZ bij brief van 8 februari 2006 nadere informatie opgevraagd bij de specialist, bij wie appellant onder behandeling is. Deze heeft hierop niet gereageerd. Bij brief van 27 juni 2006 heeft CZ de gemachtigde van appellant laten weten dat op de brief van 8 februari 2006 en op een rappelbrief geen reactie van de behandelend specialist is gekomen.
1.6. Het College voor zorgverzekeringen (Cvz) heeft op 7 november 2006 advies uitgebracht aan CZ. Cvz acht het onwaarschijnlijk dat, gezien het type fractuur, de operatieve repositie en fixatie en evidente instabiliteit geen bandletsel heeft plaatsgevonden en adviseert CZ hier nader onderzoek naar te doen.
1.7. Bij brieven van 16 november 2006 en 12 december 2006 heeft CZ de behandelend arts van appellant verzocht aan te geven of er sprake is van gescheurde collateraalbanden of kruisbanden. Hierop is geen reactie gekomen.
1.8. Bij besluit van 4 januari 2007 heeft CZ het bezwaar tegen het besluit van 29 augustus 2005 ongegrond verklaard. Hieraan ligt ten grondslag dat niet voldaan wordt aan het bepaalde in artikel 11, eerste lid, aanhef en onder c, van de Regeling hulpmiddelen 1996.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 4 januari 2007 ongegrond verklaard. Naar het oordeel van de rechtbank heeft CZ terecht het standpunt ingenomen dat er geen indicatie is voor de gevraagde kniebrace. CZ heeft daarvoor voldoende zorgvuldig onderzoek verricht. Hoewel de rechtbank uit de gedingstukken is gebleken dat appellant ernstig knieletsel heeft, kan zij uit deze stukken niet afleiden dat er sprake is van een al dan niet gecombineerd letsel van de knie waarbij de kruisbanden of de collateraalbanden zijn gescheurd dan wel van een eenzijdige gonartrose, voor zover sprake is van een standafwijking van minimaal 10 graden varus/valgusstand. De rechtbank heeft daarover vragen gesteld aan de behandelend specialist van appellant. Omdat de door deze arts verstrekte gegevens onvoldoende waren om tot een beoordeling van het geschilpunt te komen, heeft de rechtbank een deskundige benoemd om te adviseren. Appellant is echter niet verschenen op de uitnodigingen van de deskundige om op zijn spreekuur te verschijnen.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. Aangevoerd is dat de voorgeschreven kniebrace noodzakelijk is in verband met ernstig knieletsel. Het is niet mogelijk gebleken daarover meer informatie van de behandelde sector te verkrijgen. Appellant heeft niet mee kunnen werken aan het onderzoek van de door de rechtbank benoemde deskundige. Vanwege zijn deplorabele toestand, waarbij sprake is van ernstige psychische en lichamelijke problematiek, kan hem hiervan geen verwijt worden gemaakt. CZ heeft zelf onvoldoende onderzoek gedaan, omdat de adviserend arts heeft nagelaten onderzoek bij appellant thuis te doen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Ingevolge het bepaalde in de artikelen 8 van de Ziekenfondswet, 2 en 15 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering en 11 van de Regeling hulpmiddelen 1996 (Regeling) bestaat slechts aanspraak op een kniebrace, indien sprake is van een al dan niet gecombineerd letsel van de knie waarbij de kruisbanden of de collateraalbanden zijn gescheurd dan wel van een eenzijdige gonartrose, voor zover sprake is van een standafwijking van minimaal 10 graden varus/valgusstand.
4.2. Voor wat betreft de vraag of CZ deugdelijk onderzoek heeft verricht, onderschrijft de Raad het oordeel van de rechtbank. De Raad tekent hierbij aan dat de medisch adviseur van CZ de behandelend arts van appellant verschillende malen om specifieke informatie heeft gevraagd, maar deze niet heeft gekregen. CZ is niet gehouden appellant thuis te onderzoeken.
4.3. De Raad heeft op grond van de gedingstukken niet kunnen vaststellen dat bij appellant sprake is van letsel als genoemd onder 4.1. Omdat de Raad, mede gelet op het advies van Cvz van 8 november 2006, niet uitgesloten acht dat appellant zodanig letsel heeft, heeft hij een deskundige benoemd om een onderzoek in te stellen en van advies te dienen. Deze deskundige heeft de behandelend arts om informatie gevraagd, maar niet verkregen. Voorts heeft hij appellant opgeroepen voor een onderzoek. Appellant is op grond van artikel 8:30 van de Algemene wet bestuursrecht, bezien in samenhang met artikel 8:47 van die wet en artikel 21 van de Beroepswet, verplicht mee te werken aan het onderzoek van de door de Raad benoemde deskundige. Appellant is op die verplichting en de mogelijke consequenties van het niet voldoen aan die verplichting gewezen. Nu hij, wetend dat hij bij de deskundige voor een onderzoek werd verwacht, daar zonder geldige reden niet is verschenen, zal de Raad de onduidelijkheid over de aard van het letsel op grond van artikel 8:31 van de Awb niet ten gunste van appellant uitleggen. Dit heeft tot gevolg dat de Raad het ervoor houdt dat er bij appellant geen sprake is van een al dan niet gecombineerd letsel van de knie waarbij de kruisbanden of de collateraalbanden zijn gescheurd dan wel van een eenzijdige gonartrose, voor zover sprake is van een standafwijking van minimaal 10 graden varus/valgusstand.
5. Het hoger beroep slaagt dus niet. Er is daarom geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.C.P. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier, uitgesproken in het openbaar op 3 juni 2009.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
NK