Uitspraak
07/2868 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van
[Appellant], wonende te [woonplaats], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Arnhem van 10 april 2007, 06/3553 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellant
en
Zorgkantoor Noord-Oost Brabant, gevestigd te Eindhoven, (hierna: Zorgkantoor).
Datum uitspraak: 11 maart 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. M.J. Horstink, werkzaam bij Juridische Dienstverlening Nederland B.V. te Apeldoorn, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 januari 2009. Voor appellant is zijn vader, [naam vader], verschenen, bijgestaan door mr. Horstink. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M.A. Booy Liewes en mr. J.H.M. van Rijn, beiden werkzaam bij het Zorgkantoor.
II. OVERWEGINGEN
1. Voor een overzicht van feiten en omstandigheden verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
1.1. Appellant, geboren [in] 1993 en thuiswonend, lijdt aan een pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS).
1.2. Bureau Jeugdzorg Gelderland (hierna: BJG) heeft naar aanleiding van de aanvraag van appellant op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) om een indicatie voor diverse soorten van zorg bij besluit van 18 augustus 2005 appellant onder meer geïndiceerd voor activerende begeleiding algemeen klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week) voor de periode van 18 augustus 2005 tot 18 augustus 2006. BJG heeft daarbij aangegeven dat de ouders van appellant de indicatie voor activerende begeleiding willen inzetten voor de bekostiging van een neurofeedback-training. Om die reden wordt het Zorgkantoor verzocht over te gaan tot verlening van een persoonsgebonden budget (PGB).
1.3. Bij besluit van 30 augustus 2005 heeft het Zorgkantoor appellant, uitgaande van het indicatiebesluit van BJG, een PGB ad € 11.044,21 toegekend met betrekking tot het jaar 2005.
1.4. Het Zorgkantoor heeft naar aanleiding van de verantwoording van de besteding van het PGB over 2005 bij besluit van 9 maart 2006 - onder meer - het PGB voor het jaar 2005 vastgesteld op een bedrag van € 7.581,50.
1.5. Bij besluit van 22 mei 2006 heeft het Zorgkantoor het bezwaar van appellant tegen het besluit van 9 maart 2006 ongegrond verklaard. Het Zorgkantoor heeft daartoe overwogen dat neurofeedback-training geen vorm van zorg is die op grond van de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet (hierna: de Regeling) en het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: BZA) voor vergoeding in aanmerking kan komen, nu deze niet kan worden aangemerkt als een vorm van activerende begeleiding. Tenslotte heeft het Zorgkantoor overwogen dat uit het besluit van 30 augustus 2005 geen toezegging is af te leiden dat het PGB, voor zover dit betreft de indicatie voor activerende begeleiding, kan worden aangewend voor neurofeedback-training.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het besluit van 22 mei 2006, voor zover dit betreft de ongegrondverklaring van het bezwaar tegen de vaststelling van het PGB over 2005, ongegrond verklaard.
3.1. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd. Namens appellant is daartoe aangevoerd dat neurofeedback-training is aan te merken als een vorm van activerende begeleiding, als bedoeld in artikel 7 van Pro het BZA. Onder verwijzing naar een in beroep bij de rechtbank overgelegde verklaring van dr. M.H.M. Breteler, klinisch psycholoog en werkzaam bij EEG Resource Institute, van 23 oktober 2007 is er namens appellant op gewezen dat neurofeedback-training er op gericht is de agressieregulatie bij appellant te verbeteren. Het gaat hier om het beperken van de gevolgen van de aandoening van appellant. Omdat neurofeedback-training niet kan bewerkstelligen dat de aandoening bij appellant wordt verholpen, is van behandeling, als bedoeld in artikel 8 van Pro het BZA, geen sprake. Ter zitting van de Raad is namens appellant nog aangegeven dat de neurofeedback-training direct na het besluit tot toekenning van het PGB is gestart. Naar de mening van appellant heeft het Zorgkantoor onzorgvuldig gehandeld, nu bij de toekenning van het PGB niet duidelijk is gemaakt dat het PGB niet kan worden ingezet voor het bij het indicatiebesluit aangegeven doel.
Voorts is aangevoerd dat juist voor de vergoeding van neurofeedback-training uitbreiding van de indicatie is aangevraagd. BJZ heeft daarvoor activerende begeleiding geïndiceerd. In het vertrouwen dat deze training dan ook als vorm van activerende begeleiding zou worden vergoed is appellant direct na de toekenning van de PGB met de training gestart. Pas maanden later, naar aanleiding van de eerste verantwoording heeft het Zorgkantoor appellant bericht dat neurofeedback niet voor vergoeding in aanmerking komt, omdat dit niet als activerende begeleiding wordt aangemerkt.
3.2. In het verweerschrift heeft het Zorgkantoor aangegeven dat neurofeedback-training moet worden aangemerkt als een vorm van behandeling, te weten psychotherapie, nu de training ‘aangrijpt op de stoornis’. Voorts acht het Zorgkantoor voor de bekostiging van neurofeedback-training geen ruimte aanwezig nu deze binnen de beroepsgroep niet algemeen aanvaard wordt als een effectieve behandelvorm.
4. De Raad overweegt het volgende.
4.1. De Raad ziet zich gesteld voor de vraag of het Zorgkantoor op goede gronden de kosten van neurofeedback-training, in het kader van de vaststelling van het PGB, niet voor vergoeding in aanmerking heeft gebracht.
De toepasselijke regelgeving
4.2.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
4.2.2. De Raad stelt vast dat het in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ bedoelde orgaan in casu CIZ is. Bedoelde algemene maatregel van bestuur is het Zorgindicatiebesluit.
4.2.3. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien er gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.2.4. Ingevolge artikel 2 van Pro het Zorgindicatiebesluit, zoals dit besluit luidde ten tijde in geding, worden als vormen van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, aangewezen de zorg bedoeld in de artikelen 3 tot en met 10 van het BZA.
4.2.5. Activerende begeleiding omvat ingevolge artikel 7 van Pro het BZA, zoals dat luidde ten tijde in geding, activerende activiteiten gericht op herstel of voorkomen van verergering van gedrags- of psychische problematiek of het omgaan met de gevolgen van een aandoening, beperking of een handicap.
4.2.6. Behandeling omvat ingevolge artikel 8, eerste lid, van het BZA, zoals dat luidde ten tijde in geding, behandeling van medisch-specialistische, gedragswetenschappelijke of specialistisch-paramedische aard gericht op herstel of voorkoming van verergering van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, te verlenen door een instelling, door een psychiater of zenuwarts of door een psychotherapeut.
Kwalificatie van neurofeedback-training
4.3. Blijkens de rapportage van dr. Breteler is neurofeedback een methode waarbij de functies van het centrale zenuwstelsel in de hersenen worden aangesproken en getraind. Deze specifieke hersentraining heeft als doel het optimaliseren van de hersenactiviteit. Ter zitting van de Raad is namens appellant aangegeven dat de trainingsmethode er op gericht is de hersenen te leren ‘zelf na te denken’. De agressieregulatie wordt daardoor verbeterd, zonder dat de aandoening als zodanig wordt verholpen.
4.4. Met het Zorgkantoor is de Raad van oordeel dat neurofeedback-training niet is aan te merken als een vorm van activerende begeleiding. Deze blijft namelijk niet beperkt tot het omgaan met de gevolgen van de aandoening, nu deze training is gericht op het verbeteren van de hersenfunctie als zodanig. Dat door de training de aandoening zelf niet kan worden verholpen, maakt dit niet anders.
4.5. Nu neurofeedback-training niet kan worden aangemerkt als een vorm van activerende begeleiding en niet in geding is dat deze behandelmethode niet op andere grondslag in het kader van de AWBZ voor vergoeding in aanmerking kan komen, kan de Raad voorbijgaan aan de stelling, wat daar overigens ook van zij, dat neurofeedback-training niet door de beroepsgroep wordt aanvaard als effectieve behandelvorm.
Onzorgvuldige besluitvorming
4.6. De Raad stelt vast dat het indicatiebesluit van 18 augustus 2005 melding maakt van de wens van de ouders van appellant om de activerende begeleiding in te zetten ter bekostiging van neurofeedback-training. Het moet er daarom voor worden gehouden dat het Zorgkantoor bij het besluit tot toekenning van het PGB bekend was met de wijze waarop dit zou worden besteed. Onder die omstandigheden brengt de rechtszekerheid mee dat het Zorgkantoor er in het toekenningsbesluit op wijst dat, indien het dat standpunt is toegedaan, het PGB niet mag worden besteed voor de bekostiging van neurofeedback-training. Het Zorgkantoor heeft dit nagelaten.
4.7. De Raad is van oordeel dat het Zorgkantoor bij het vaststellen van de subsidie voor het jaar 2005 de rechtstreeks betrokken belangen van appellant, daaronder begrepen het onder 4.6 bedoelde rechtszekerheidsbelang, op enigerlei wijze in de door artikel 3:4, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) voorgeschreven belangenafweging had moeten betrekken. Vastgesteld moet echter worden dat deze belangenafweging in het geval van appellant geheel achterwege is gebleven.
4.8. Hiermee is gegeven dat het besluit van 22 mei 2006, voor zover daarin de vaststelling van het PGB voor 2005 is gehandhaafd op € 7.581,50, dient te worden vernietigd wegens strijd met artikel 3:4, eerste lid, van de Awb.
4.9. De rechtbank heeft dit niet onderkend, zodat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. De Raad zal, doende wat de rechtbank zou behoren te doen, het beroep gegrond verklaren en het Zorgkantoor opdragen om met inachtneming van de uitspraak van de Raad een nieuw besluit op het bezwaar van appellant te nemen. Het Zorgkantoor zal daarbij een belangenafweging als bedoeld in artikel 3:4 van Pro de Awb moeten maken. Hierbij kan het Zorgkantoor de bij het indicatiebesluit gegeven bestedingsrichting, die bij het besluit tot toekenning van het PGB voor 2005 niet is ontkracht, niet zonder materiële betekenis laten.
Slotoverwegingen
4.10. De Raad ziet aanleiding om het Zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 644,-- in beroep en op € 644,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 22 mei 2006;
Bepaalt dat het Zorgkantoor een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.288,--, te betalen door Zorgverzekeraar VGZ;
Bepaalt dat Zorgverzekeraar VGZ aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 144,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.C.P. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van C. de Blaeij als griffier, uitgesproken in het openbaar op 11 maart 2009.
(get.) R.M. van Male.
(get.) C. de Blaeij.