Uitspraak
07/1365 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
de erven van [betrokkene], laatstelijk gewoond hebbende te [woonplaats], (hierna: appellanten)
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 15 januari 2007, 06/3014 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
[betrokkene] (hierna: [betrokkene])
en
o.w.m. Centrale Zorgverzekeraarsgroep, Zorgverzekeraar U.A., rechtsopvolgster van o.w.m. Centrale zorgverzekeraarsgroep Ziekenfonds u.a., gevestigd te Tilburg, (hierna: Cz)
Datum uitspraak: 17 december 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens [betrokkene] heeft mr. I. Titulaer, advocaat te Eindhoven, hoger beroep ingesteld.
Cz heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 18 juni 2008. Voor appellanten is verschenen mw. G. [betrokkene], bijgestaan door mr. G. de Jong, kantoorgenote van mr. Titulaer. Cz heeft zich laten vertegenwoordigen door haar medewerkster mr. J.H.M. Louer-Verhoof.
II. OVERWEGINGEN
1. Voor een overzicht van feiten en omstandigheden verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
1.1. [betrokkene] heeft aanvragen ingediend voor vergoeding op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (hierna Zfw) van behandelingen door prof. dr. R.W. Gorter, verbonden aan het Medical Center Cologne te Keulen en van een behandeling door dr. S.A. Märcklin, verbonden aan de Radiologische Praxis te Keulen. De vergoeding van deze behandelingen is aangevraagd in verband met de vaststelling bij [betrokkene] van een sigmoïdcarcinoom in het laatste deel van de dikke darm met metastasering naar de lever. De behandelingen door dr. Gorter betreffen locoregionale hyperthermie, totale hyperthermie en dendritische celtherapie; de behandeling door dr. Märcklin betreft locoregionale chemotherapie.
1.2. Bij besluiten van 10 mei 2005 en 5 december 2005 heeft Cz vergoeding van de behandelingen door dr. Gorter en dr. Märcklin afgewezen, omdat deze behandelingen niet gebruikelijk zijn in de kring van beroepsgenoten.
1.3. [betrokkene] heeft tegen beide besluiten bezwaar gemaakt.
1.4. Het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) heeft bij brief van 19 juli 2006 advies aan Cz uitgebracht. Het Cvz onderschrijft het standpunt van Cz.
2. Bij besluit van 7 juli 2006 heeft Cz de bezwaren van [betrokkene] ongegrond verklaard. Onder verwijzing naar het medisch advies van 29 november 2005 heeft Cz aangegeven dat de standaardbehandeling voor de bij [betrokkene] vastgestelde vorm van kanker systemische chemotherapie betreft. De (meer)waarde van de aangevraagde behandelingen is (nog) niet aangetoond in de medisch wetenschappelijke literatuur.
3.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank, voor zover in hoger beroep in geschil, het beroep tegen het besluit van 7 juli 2006 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft de door Cz gegeven invulling van de toetsing aan het gebruikelijkheidsvereiste niet onredelijk geacht. Zij heeft er daarbij op gewezen dat Cz het gebruikelijkheidsvereiste niet zo eng interpreteert dat alleen onderzoek op fase III-niveau tot de conclusie kan leiden dat een bepaalde behandeling voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. De door [betrokkene] bepleite benadering dat aan het gebruikelijkheidsvereiste eveneens is voldaan, indien medisch specialisten positief staan tegenover een behandeling, acht de rechtbank een te grote uitholling van dit criterium. In hetgeen door en namens [betrokkene] is aangevoerd heeft de rechtbank geen aanleiding gevonden om te twijfelen aan de bevindingen van de medisch adviseur van Cz. Daarbij heeft de rechtbank de aanduiding van de locoregionale chemotherapie door de medisch adviseur als een vorm van Hepatitische intra-arteriële chemotherapie (HIA) onderschreven. Omdat geen embolisatie heeft plaatsgevonden kan deze behandeling niet als een vorm van Transcatheter arteriële chemoëmbolisatie (TACE) worden aangemerkt. Tenslotte heeft de rechtbank geoordeeld dat geen sprake is van een uitzonderingssituatie, waarin strikte toepassing van hetgeen bepaald is bij en krachtens de Zfw wegens strijd met ongeschreven rechtsregels achterwege dient te blijven.
3.2. Namens [betrokkene] heeft mr. Titulaer zich in hoger beroep gemotiveerd gekeerd tegen de aangevallen uitspraak. Naar de mening van [betrokkene] geeft de rechtbank - met Cz - een te enge interpretatie aan het arrest van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen van 12 juli 2001 inzake Smits/Peerbooms (C-157/99) door geen betekenis toe te kennen aan de meningen van gezaghebbende specialisten. Uit de beschikbare gegevens is de meerwaarde van de door [betrokkene] ondergane behandeling wel degelijk af te leiden. Ten onrechte heeft de rechtbank geoordeeld dat de locoregionale chemotherapie gepaard moet gaan met een embolisatie, wil deze behandeling als een vorm van TACE kunnen worden aangemerkt. Tenslotte had de rechtbank een uitzonderingssituatie, als bedoeld in de CellCept-uitspraak van deze Raad van 28 september 2000, LJN AA7653, moeten aannemen, nu in de situatie van [betrokkene] eveneens sprake is van een medisch ernstig bedreigende situatie met onherstelbare gevolgen.
3.3. De Raad stelt vast dat [betrokkene] in juli 2007 is overleden. De erven van [betrokkene] hebben de procedure in hoger beroep voortgezet.
3.4. Cz heeft in hoger beroep gepersisteerd bij het besluit van 7 juli 2006.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het geschil over het besluit van 7 juli 2006 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.1.2. Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nader kan worden geregeld. Deze algemene maatregel van bestuur is het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb).
4.1.3. Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb omvat medisch-specialistische zorg, als bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is (“gebruikelijkheidscriterium”).
4.2.1. Uit het arrest Smits/Peerbooms van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen van 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99, LJN: AD3512, vloeit voort dat aan het gebruikelijkheidscriterium is voldaan, indien de betreffende medische behandeling door de internationale beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden wordt gerekend. Daarbij is niet alleen de stand van de wetenschap maar ook de mate van acceptatie in de praktijk van belang. Bij de beoordeling daarvan dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering. Daarbij heeft te gelden dat om gebruikelijkheid te kunnen aannemen geen sprake behoeft te zijn van een meerwaarde van de betreffende medische behandeling ten opzichte van een standaardbehandeling.
4.3. Cz heeft het besluit van 7 juli 2006 doen steunen op het advies van haar medisch adviseur van 29 november 2005. De Raad is van oordeel dat dit advies zorgvuldig tot stand is gekomen. Hij stelt vast dat de daaraan ten grondslag gelegde beoordeling mede gericht is geweest op de vaststelling van de effectiviteit van de in geding zijnde behandelingen. Ten aanzien van de onderscheiden aangevraagde behandelingen heeft de medisch adviseur voldoende inzichtelijk gemaakt waarom geoordeeld moet worden dat de effectiviteit van deze behandelingen, gelet op een genoegzaam aantal - in het licht van het “gebruikelijkheidscriterium” - relevante gegevens, onvoldoende is aangetoond. De Raad vindt in de gedingstukken onvoldoende aanknopingspunten om deze beoordeling van de effectiviteit van de behandelingen voor onjuist te houden. Dat enkele (gezaghebbende) specialisten, waaronder de behandelaars van [betrokkene], een andere mening zijn toegedaan acht de Raad in het licht van de overige beschikbare gegevens onvoldoende voor een andersluidend oordeel.
4.4. Voorts ziet de Raad geen grond om de in geding zijnde behandeling in de vorm van locoregionale chemotherapie aan te duiden als een vorm van TACE. De voor dit standpunt door Cz aangedragen motivering maakt de Raad tot de zijne.
4.5. Tenslotte onderschrijft de Raad het oordeel van de rechtbank dat in de situatie van [betrokkene] geen sprake was van een uitzonderingssituatie als bedoeld in de uitspraak van de Raad van 28 september 2000, LJN AA7653. Daaraan staat reeds in de weg dat de effectiviteit van de aangevraagde behandelingen - anders dan het geneesmiddel in die uitspraak, dat vooralsnog uitsluitend om budgettaire redenen buiten het verstrekkingssysteem was gehouden - onvoldoende is komen vast te staan.
4.6. Uit hetgeen is overwogen onder 4.3 tot en met 4.5 vloeit voort dat de aangevallen uitspraak bevestigd dient te worden.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.P.C. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van R.B.E. van Nimwegen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 17 december 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) R.B.E. van Nimwegen.
IJ