Uitspraak
08/413 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Middelburg van 4 januari 2008, 07/562 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
Onderlinge Waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 8 oktober 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. F.A.M. te Braake, advocaat te Goes, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 12 juni 2008 heeft CZ op verzoek van de Raad nadere stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 juli 2008. Appellante is in persoon verschenen, bijgestaan door mr. Te Braake. CZ heeft zich niet laten vertegenwoordigen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Bij brief van 8 augustus 2004 heeft appellante bij CZ een aanvraag ingediend om toestemming voor een laparoscopische gastric bypass-operatie, uit te voeren door prof. dr. G. Hubens in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (hierna: UZA).
1.2. CZ heeft die aanvraag bij besluit van 30 augustus 2004 afgewezen.
1.3. Op 9 september 2004 is appellante opgenomen in het UZA, waar zij op 10 september 2004 de aangevraagde operatie heeft ondergaan.
1.4. Bij besluit van 8 juni 2007 heeft CZ, in overeenstemming met het advies van het College voor zorgverzekeringen van 23 augustus 2006, het bezwaar van appellante tegen het besluit van 30 augustus 2004 ongegrond verklaard. CZ stelt zich primair op het standpunt dat geen sprake is van doelmatige zorg als bedoeld in artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb), nu geen voorafgaande multidisciplinaire begeleiding heeft plaatsgevonden.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen dat besluit ongegrond verklaard.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij heeft aangevoerd dat zij voorafgaand aan de operatie op instigatie van de huisarts en specialist diverse kuren heeft gevolgd, doch zonder resultaat. Voorts stelt zij dat de chirurg G. Hubens, de orthopedisch chirurg I. Jansen, de psycholoog H.C.M. Hermans en de huisarts K. Adams een gastric bypass-operatie geïndiceerd achtten. Ten slotte heeft zij aangevoerd dat het horen in de bezwaarfase niet zorgvuldig heeft plaatsgevonden, aangezien zij slechts telefonisch is gehoord.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Artikel 7:2, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) bepaalt dat, voordat een bestuursorgaan op het bezwaar beslist, het de belanghebbende in de gelegenheid dient te stellen te worden gehoord. Blijkend de wetsgeschiedenis is niet in overeenstemming met deze bepaling om de belanghebbende slechts telefonisch te horen. Wel bestaat de mogelijkheid om, alvorens een uitnodiging voor het horen te verzenden, telefonisch inlichtingen in te winnen bij de belanghebbende, bij welke gelegenheid deze te kennen kan geven geen behoefte te hebben aan het houden van een hoorzitting.
4.1.2. Appellante heeft op het haar toegezonden formulier opgegeven dat zij, in plaats van telefonisch te worden gehoord, uitgenodigd wenst te worden voor een hoorzitting. Vervolgens is zij uitsluitend telefonisch gehoord. Appellante heeft daarbij niet verklaard dat van het houden van een hoorzitting kon worden afgezien. Onder deze omstandigheden is het horen geschied in strijd met artikel 7:2 van de Awb.
4.1.3. Appellante heeft ter zitting van de Raad niet kunnen duidelijk maken in welk belang zij door het niet houden van een hoorzitting is geschaad. Bij het telefonisch horen heeft zij alles kunnen zeggen wat zij wilde zeggen. De Raad vindt hierin, onder deze omstandigheden, aanleiding om met overeenkomstige toepassing van artikel 6:22 van de Awb geen gevolgen te verbinden aan de schending van artikel 7:2 van de Awb.
4.2. Met ingang van 1 januari 2006 is de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen die bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van de Zfw, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van de Zfw, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet de rechtmatigheid van het besluit van 8 juni 2007 worden getoetst aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.3. In artikel 2a, eerste lid, van het Vb is bepaald dat de aanspraak op een verstrekking ingevolge de Zfw slechts tot gelding kan worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit het oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
4.4.1. CZ heeft indicatie- en doelmatigheidscriteria voor bariatrische chirurgie vastgesteld. Deze criteria zijn ontleend aan behandelprotocollen, die in gebruik zijn bij verschillende Nederlandse ziekenhuizen.
4.4.2. Tot de indicatie- en doelmatigheidscriteria behoort het vereiste dat voorafgaande aan de operatie sprake moet zijn geweest van onderzoek en begeleiding door een multidisciplinair team, bestaande uit bijvoorbeeld een internist, een chirurg, een diëtist of een psycholoog.
4.4.3. Naar het oordeel van de Raad kunnen de door CZ gehanteerde indicatie- en doelmatigheidscriteria in beginsel gelden als uitgangspunt bij de beoordeling van de vraag of een gastric bypass-operatie vanuit het oogpunt van doelmatige zorgverlening voor de verzekerde is aangewezen
4.5. In het onderhavige geval is de Raad niet gebleken van onderzoek en begeleiding door een multidisciplinair team in voornoemde zin. Uit de overgelegde medische verklaringen en het verhandelde ter zitting blijkt geenszins dat de orthopedisch chirurg I. Jansen, waar appellante onder behandeling is geweest voor een impressiefractuur van het lateraal tibiaplateau, de psycholoog H.C.M. Hermans, waar appellante therapie ontving in het kader van traumaverwerking, en de huisarts K. Adams appellante onderzocht en/of begeleid hebben met betrekking tot haar mogelijkheden om gewichtsreductie te realiseren. Hieruit volgt dat CZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat geen sprake is van doelmatige zorg als bedoeld in artikel 2a, eerste lid, van het Vb.
4.6. Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
5. De Raad ziet ten slotte geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.C.P. Venema en L.J.A. Damen als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van C. de Blaeij als griffier, uitgesproken in het openbaar op 27 augustus 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) C. de Blaeij.
OA