Uitspraak
06/5471 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Naam appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 10 augustus 2006, 06/1799 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
de Onderlinge Waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 10 september 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. P.W.G.J. de Haas, werkzaam bij DAS rechtsbijstand, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 31 oktober 2007. Appellante is niet verschenen. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M. van Hassel, werkzaam bij CZ.
De Raad heeft vervolgens het onderzoek heropend, CZ enkele vragen voorgelegd en de dermatoloog drs. R.J. Damstra als deskundige benoemd voor het instellen van een onderzoek.
CZ heeft bij brief van 5 maart 2008 de door de Raad gestelde vragen beantwoord.
Drs. Damstra heeft onder dagtekening 18 maart 2008 van het ingestelde onderzoek verslag uitgebracht.
Het geding is nader aan de orde gesteld op de zitting van 30 juli 2008, waar partijen niet zijn verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Bij brief van 12 mei 2005 heeft de plastisch chirurg R.N.G.M. Fresow namens appellante bij CZ een aanvraag gedaan voor tumescente liposuctie van de benen ter behandeling van de door de dermatoloog prof. dr. H.A.M. Neumann gestelde diagnose lipoedeem van het type rusticanicus moncorps.
1.2. Bij besluit van 26 mei 2005 heeft CZ deze aanvraag afgewezen.
1.3. Bij besluit van 13 maart 2006 heeft CZ, in overeenstemming met het advies van het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) van 28 februari 2006, het bezwaar van appellante tegen het besluit van 26 mei 2005 ongegrond verklaard. CZ stelt zich op het standpunt dat liposuctie bij lipoedeem niet kan worden aangemerkt als gebruikelijk in de kring der beroepsgenoten en dat derhalve geen sprake is van een verstrekking in de zin van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw). CZ heeft hierbij gewezen op het in RZA 2003, 74 gepubliceerde advies van het Cvz en op de door haar medisch adviseur N. Huiskes uitgevoerde Pubmed search, waaruit naar voren is gekomen dat er onvoldoende wetenschappelijke publicaties beschikbaar zijn, met name ten aanzien van de objectieve effecten, duurzaamheid en eventuele bijwerkingen op langere termijn. Tevens wijst CZ erop dat ook de aanvragend plastisch chirurg Fresow te kennen heeft gegeven dat hij onvoldoende wetenschappelijk bewijs kan leveren dat tumescente liposculptuur op objectieve wijze evidente verbetering van het lipoedeem geeft.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het besluit van 13 maart 2006 ongegrond verklaard.
3.1. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij heeft aangevoerd dat uit de zich in het dossier bevindende verklaringen van Fresow en prof. Neumann blijkt dat het geringe aantal wetenschappelijke publicaties verband houdt met het feit dat de aandoening lipoedeem van het type Rusticanicus Moncorps relatief weinig voorkomt, waardoor het uitvoeren van verantwoorde studies vrijwel onmogelijk is. Tevens heeft Fresow aangegeven dat de beperkte onderzoeken naar liposuctie bij lipoedeem veelbelovend zijn in het licht van de positieve wetenschappelijke ervaringen met betrekking tot de toepassing van ‘tumescente liposculptuur bij lymfoedeem’ aan de armen na mastectomie. Het feit dat de beperkte patiëntenpopulatie in Nederland door diverse specialisten op dergelijke wijze eerder werd behandeld met goed resultaat ondersteunt deze visie, aldus Fresow. Ten slotte hebben de behandelend artsen aangegeven dat de aangevraagde behandeling de enige effectieve behandeling is voor de lichamelijke functionele beperkingen die appellante ondervindt.
3.2. Drs. Damstra heeft in zijn rapport onder meer het volgende opgenomen: “Over incidentie en prevalentie van lipoedeem in het algemeen en type Rusticanicus Moncorps zijn geen exacte data bekend. (…) Mijns inziens komt lipoedeem regelmatig voor waarbij m.n. de meer uitgesproken gevallen klinisch relevantie hebben en leiden tot functiebeperking. (…) Langdurige follow-up studies zijn mij niet bekend. Wel is er natuurlijk casuïstiek aanwezig. Dit neemt overigens niet weg dat er, zeker gezien de problematiek, behoefte zou bestaan aan goed opgezet prospectief wetenschappelijk onderzoek, met name ook nog liposuctie. (…) [Tumescente liposculpture] is m.n. de laatste tijd in Duitsland erg in zwang gekomen waarbij nog niet definitief is uitgekristalliseerd of het hier om een contourverbeterende danwel functioneel beperking opheffende behandeling gaat. Eenduidige literatuur hierover is vooralsnog niet in handen. Overigens is de techniek niet geheel onschuldig en zijn er regelmatig publicaties geweest over complicaties ten aanzien van infectie, lymfatische beschadigingen of cosmetisch ongewenste contouren.”
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover terzake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 13 maart 2006 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.2. Blijkens artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden ingevolge de ziekenfondsverzekering aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voorzover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb omvat medisch-specialistische zorg: genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is.
4.3. In het kader van de vraag of een behandeling in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is, dient beoordeeld te worden of deze door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Bij die beoordeling dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten.
4.4.1. De Raad is op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting tot het oordeel gekomen dat liposuctie bij lipoedeem ten tijde hier in geding, te weten het tijdvak van
12 mei 2005 tot 13 maart 2006, in de internationale wetenschap nog niet zodanig was beproefd en deugdelijk bevonden dat deze behandeling als gebruikelijk in de zin van de Zfw kon worden aangemerkt.
4.4.2. De Raad heeft daarbij het volgende in aanmerking genomen.
- Er is, gelet op de verklaringen van de dermatologen prof. Neumann en drs. Damstra,
de plastisch chirurg Fresow en de Pubmed search van de medisch adviseur
N. Huiskes van CZ, zeer weinig wetenschappelijk onderzoek voorhanden met
betrekking tot de effectiviteit van liposuctie op functionele klachten en pijnklachten
bij lipoedeem.
- Damstra heeft in zijn rapport aangegeven dat de techniek niet geheel onschuldig is en
dat er regelmatig publicaties zijn geweest over complicaties ten aanzien van infectie,
lymfatische beschadigingen of cosmetisch ongewenste contouren.
- Uit de door CZ in hoger beroep verschafte informatie is gebleken dat deaangevraagde
behandeling ook in Duitsland en België niet tot het verstrekkingenpakket behoort.
- Op de website van het Nederlands Lymfoedeem Netwerk wordt vermeld dat
liposuctie beschadiging van de lymfbanen en indirect lymfoedeem tot gevolg kan
hebben.
4.5. Met betrekking tot de stelling van appellante dat zij aan een dermate zeldzame aandoening lijdt dat de patiëntenpopulatie zo beperkt is dat het uitvoeren van verantwoorde studies vrijwel onmogelijk is, wijst de Raad erop dat over liposuctie bij lipoedeem in het algemeen zeer weinig wetenschappelijk onderzoek voor handen is en niet alleen over liposuctie bij lipoedeem van het type Rusticanicus Moncorps. Gelet op de opmerking van drs. Damstra dat lipoedeem regelmatig voorkomt, waarbij met name de meer uitgesproken gevallen klinisch relevantie hebben, moet de Raad het ervoor houden dat lipoedeem in het algemeen niet een zodanig zeldzame aandoening is dat het uitvoeren van verantwoord wetenschappelijk onderzoek vrijwel onmogelijk is.
4.6. Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
5. De Raad ziet gelet hierop geen aanleiding voor een proceskostenvergoeding of een veroordeling tot schadevergoeding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Wijst het verzoek om schadevergoeding af.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.C.P. Venema en O.J.D.M.L. Jansen als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Sharma als griffier, uitgesproken in het openbaar op 10 september 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Sharma.
OA