Uitspraak
07/4233 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant]
tegen de uitspraak van de rechtbank Breda van 19 juni 2007, 06/4956, (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
VGZ Zorgverzekeraar N.V., (hierna: VGZ)
Datum uitspraak: 2 juli 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. B.L.I.M. van Overloop, advocaat te Bergen op Zoom, hoger beroep ingesteld.
VGZ heeft een verweerschrift en nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 9 april 2008. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. P.R. Klaver, kantoorgenoot van mr. Van Overloop. VGZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M.A. Booy Liewes, werkzaam bij VGZ.
II. OVERWEGINGEN
1. Voor een overzicht van de in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
1.1. Appellant, op grond van de Ziekenfondswet ten tijde in geding verzekerd bij VGZ, heeft tijdens zijn verblijf in Marokko op 3 maart 2005 de chirurg-uroloog dr. Mikou Abdeladim geraadpleegd inzake prostaatklachten. Na onderzoek is vastgesteld dat sprake was van urineretentie in verband met prostaathyperplasie. Op 4 maart 2005 is appellant opgenomen in het Clinique Agdal ziekenhuis te Rabat. Op 7 maart 2005 heeft een endoscopische resectie van de bij appellant vastgestelde prostaatkanker plaatsgevonden. In de periode van 5 april 2005 tot 26 mei 2005 heeft appellant radiotherapie gekregen. Appellant heeft op 1 december 2005 VGZ verzocht om vergoeding van de medische kosten die tijdens zijn verblijf in Marokko zijn gemaakt. Deze aanvraag heeft hij bij schrijven van 9 februari 2006 gecompleteerd.
1.2. Bij besluit van 13 februari 2006 heeft VGZ deze aanvraag afgewezen. Namens appellant is tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
1.3. Bij besluit van 24 augustus 2006 heeft VGZ, na advies te hebben ingewonnen bij het College voor zorgverzekeringen (Cvz), het bezwaar ongegrond verklaard. Daarbij is aangegeven dat geen sprake was van spoedeisende hulp. Na behandeling van de acute klachten verband houdende met de urineretentie had appellant kunnen terugkeren naar Nederland. In Nederland bestond voor geneeskundige zorg bestaande uit de prostaatoperatie en de bestraling een wachttijd van enkele weken.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het tegen dit besluit ingestelde beroep ongegrond verklaard. Zij heeft onder meer overwogen dat het besluit op goede gronden tot stand is gekomen. Dat appellant is afgegaan op het advies van zijn behandelend arts ter plaatse betekent niet dat de behandeling niet kon worden uitgesteld tot na terugkeer in Nederland.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en VGZ heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op de standpunten van partijen zal, voor zover van belang, hierna bij de beoordeling worden ingegaan.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Tussen partijen is in geschil of appellant op grond van het Algemeen Verdrag inzake sociale zekerheid tussen het Koninkrijk der Nederlanden en het Koninkrijk Marokko (hierna: het Verdrag) aanspraak heeft op vergoeding van de door hem in de periode van 3 maart 2005 tot 26 mei 2005 in Marokko gemaakte kosten van medische zorg, en meer in het bijzonder of sprake is geweest van spoedeisende hulp als bedoeld in het Verdrag.
4.2. In artikel 11, eerste lid, van het Verdrag is - kort gezegd en voor zover hier van belang - bepaald dat een werknemer of een met hem gelijkgestelde, die voldoet aan de door de wettelijke regelingen van een der Verdragsluitende Partijen gestelde voorwaarden om recht te hebben op prestaties, gedurende een verblijf op het grondgebied van de andere Verdragsluitende Partij recht heeft op het ontvangen van verstrekkingen, wanneer zijn gezondheidstoestand deze verstrekkingen onmiddellijk noodzakelijk maakt.
Toetsingskader
4.3. Naar het oordeel van de Raad dient het in artikel 11, eerste lid, van het Verdrag vervatte criterium dat de gezondheidstoestand van de belanghebbende onmiddellijke geneeskundige behandeling noodzakelijk maakt, zo te worden begrepen dat daaronder mede wordt verstaan het onderzoek dat er op is gericht om uit te sluiten dat een belanghebbende is aangewezen op acuut therapeutisch handelen.
Eerste consult en acute urineretentie
4.4. Naar het oordeel van de Raad heeft VGZ ten onrechte de kosten verband houdend met het eerste consult en de behandeling in verband met de acute urineretentie niet voor vergoeding in aanmerking gebracht. Blijkens het verslag van de hoorzitting in bezwaar is namens VGZ aangegeven dat deze kosten wel vergoed zouden kunnen worden. Ter zitting van de Raad heeft de gemachtigde van VGZ aangegeven dat ten onrechte is nagelaten bij de beslissing op bezwaar deze kosten voor vergoeding in aanmerking te brengen. In zoverre komt de beslissing op bezwaar voor vernietiging in aanmerking.
Endoscopische resectie en radiotherapie
4.5.1. De Raad is van oordeel dat VGZ terecht de weigering van de vergoeding van de kosten van de endoscopische resectie en radiotherapie heeft gehandhaafd op de grond dat niet wordt voldaan aan het in artikel 11, eerste lid, van het Verdrag vervatte criterium dat de gezondheidstoestand van de belanghebbende onmiddellijke geneeskundige behandeling noodzakelijk maakt.
4.5.2. Dat van een dergelijke toestand sprake is geweest blijkt niet uit de verklaring van dr. Mikou Abdeladim. Deze verklaring bevat enkel een beschrijving van de medische verrichtingen. De stelling van appellant dat dr. Mikou Abdeladim zou hebben verklaard dat zowel de endoscopische resectie als de radiotherapie niet kon worden uitgesteld geeft bij gebreke van een medische onderbouwing daarvan geen reden om te twijfelen aan medische beoordeling door VGZ.
4.6. Uit rechtsoverweging 4.4 volgt dat met vernietiging van de aangevallen uitspraak het beroep gegrond dient te worden verklaard en dat het besluit van 24 augustus 2006 dient te worden vernietigd, voor zover de kosten verband houdend met het eerste consult en de acute urineretentie niet zijn vergoed. Uit rechtsoverwegingen 4.5.1 en 4.5.2 volgt dat de aangevallen uitspraak, voor zover betrekking hebbend op de weigering om de endoscopische resectie en de radiotherapie te vergoeden voor bevestiging in aanmerking komt. Met inachtneming van het aangegeven toetsingskader is het aan VGZ om bij de nieuw te nemen beslissing op bezwaar aan te geven welke kostenposten in verband met het eerste consult en acute urineretentie voor vergoeding in aanmerking behoren te worden gebracht. Daarbij dient VGZ zich uit te laten over de voor vergoeding in aanmerking te brengen wettelijke rente. De wettelijke rente dient te worden vergoed over de kosten verband houdend met voornoemde behandelingen, te rekenen vanaf de eerste dag van de maand, volgend op de datum waarop het primaire besluit is genomen.
5. De Raad ziet tenslotte aanleiding om VGZ te veroordelen in de proceskosten van appellant in bezwaar, in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 1.932,-- voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak, voor zover betrekking hebbend op het eerste consult en de acute urineretentie;
Verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 24 augustus 2006, voor zover de kosten verband houden met het eerste consult en de acute urineretentie niet voor vergoeding in aanmerking zijn gebracht;
Bevestigt de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, voor het overige;
Bepaalt dat VGZ een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt VGZ in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.932,--;
Bepaalt dat VGZ aan appellant het in hoger beroep betaalde griffierecht van € 106,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.C.P. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Sharma als griffier, uitgesproken in het openbaar op 2 juli 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Sharma.
OA