Uitspraak
07/1371 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant]
tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 30 januari 2007, 06/2011 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V. (hierna: Zilveren Kruis)
Datum uitspraak: 2 juli 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. W.C. de Jonge, advocaat te Vlaardingen, hoger beroep ingesteld.
Het Zilveren Kruis heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 9 april 2008. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. De Jonge. Het Zilveren Kruis heeft zich laten vertegenwoordigen door haar medewerker mr. L. Ganner.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Appellant is sinds 1996 bekend bij het Schisiscentrum te Rotterdam in verband met een aangeboren afwijking. Hij is diverse malen aan deze afwijking geopereerd. In 2003 heeft hij een revisie externe rhinoplastiek te Schiedam ondergaan.
1.2. Op 15 april 2005 heeft appellant verzocht om toestemming voor het hernieuwd ondergaan van een rhinoplastiek in Turkije, waarvoor de operatiedatum was vastgesteld op 15 juni 2005. Bij zijn aanvraag is een brief van 12 april 2005 van de aan het Schisiscentrum te Rotterdam verbonden KNO-arts R.H.L. Paping gevoegd. In deze brief staat onder meer het volgende vermeld:
“Hij wil graag een hernieuwde rhinoplastiek ondergaan in Turkije. Hij heeft niet lang geleden daar een lipreconstructie gekregen volgens een abbelap, die overigens goed gelukt is en duidelijk verbetering heeft bewerkstelligd. Ik heb hem uitgelegd dat hernieuwde ingreep mogelijk zinvol zou kunnen zijn en dat ik er natuurlijk geen bezwaar tegen heb wanneer deze ingreep in Turkije plaatsvindt.”
1.3. Bij besluit van 26 april 2005 heeft het Zilveren Kruis het verzoek om toestemming op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) afgewezen.
1.4. De operatie waarvoor toestemming is gevraagd door appellant, heeft op 13 juni 2005 in Turkije plaatsgevonden.
1.5. Bij besluit van 14 april 2006 heeft gedaagde het bezwaar tegen het besluit van 26 april 2005 - overeenkomstig het advies van het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) van 11 april 2006 - ongegrond verklaard. Hieraan ligt het standpunt ten grondslag dat een verwijzing ontbreekt en dat appellant bovendien bij een gecontracteerde zorgverlener tijdig een identieke of even adequate behandeling zou hebben kunnen krijgen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 14 april 2006 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft geoordeeld dat beide weigeringsgronden rechtmatig zijn.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd, en het Zilveren Kruis heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op de standpunten van partijen zal, voor zover van belang, hierna bij de beoordeling worden ingegaan.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover terzake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 14 april 2006 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.2. Verwijzing
4.2.1. Artikel 12, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit (hierna: Vb) bepaalde ten tijde in geding dat op medisch-specialistische zorg slechts aanspraak bestaat op verwijzing door een huisarts of een bedrijfsarts, dan wel op doorverwijzing door de specialist naar wie de verzekerde door de huisarts of bedrijfsarts werd verwezen.
4.2.2. Hieraan ligt de kennelijke bedoeling van de regelgever ten grondslag dat een onnodig beroep op (dure) specialistische zorg moet worden voorkomen. Dit omdat de verzekerde doorgaans niet in staat is om de juiste indicatie voor het inroepen van specialistische zorg te stellen en hij in veel gevallen ook niet weet bij welk specialisme hij te rade moet gaan. Voorts is het mogelijk dat de huisarts direct zelf zorg kan verlenen zonder tussenkomst van een specialist.
4.2.3. Met inachtneming van het voorgaande moet worden geoordeeld dat in dit geval met de brief van de KNO-arts Paping van 12 april 2005 voldoende recht is gedaan aan de doelstelling van het vereiste van een verwijzing. Uit deze brief blijkt immers dat hij de gevraagde ingreep zinvol acht en dat er geen bezwaar tegen bestaat dat deze in Turkije plaatsvindt, waar appellant ook al eerder met succes was geopereerd. Nu de KNO-arts reageert op de resultaten van een (Turkse) second opinion, waarin de gevraagde ingreep is voorgesteld, kan een specifieke vraagstelling - als achterhaald - niet aan de orde zijn, zodat reeds hierom het beroep van het Zilveren Kruis op de Circulaire 04/07 van het Cvz niet kan slagen.
Het Zilveren Kruis heeft derhalve ten onrechte het ontbreken van een verwijzing, als bedoeld in artikel 12, tweede lid, van het Vb, aan de weigering van toestemming voor de aangevraagde behandeling ten grondslag gelegd.
4.3. Medische noodzaak voor behandeling in het buitenland door een niet gecontracteerde zorgaanbieder
4.3.1. Appellant stelt dat de gevraagde behandeling niet tijdig kon worden geboden door een gecontracteerde zorgverlener. Hij was al onder behandeling van het gespecialiseerde Schisiscentrum en daar is geen behandeling voorgesteld. Hem was daar in januari 2004 slechts een conservatief beleid met inschakeling van een logopediste geadviseerd. Appellant heeft daarna naar aanleiding van het advies van de Turkse specialist het ondergaan van een nieuwe rhinoplastiek besproken met de KNO-arts Paping, maar deze heeft toen niet voorgesteld om de operatie door hem of een andere gecontracteerde zorgverlener te laten verrichten.
4.3.2. Artikel 9, eerste lid, van de Zfw bepaalt dat de verzekerde die zijn aanspraak op een verstrekking geldend wil maken, zich daartoe wendt tot een persoon of een instelling met wie of met welke het ziekenfonds waarbij hij is ingeschreven tot dat doel een overeenkomst (…) heeft gesloten.
Ingevolge artikel 9, derde lid, van de Zfw kan een ziekenfonds in afwijking van het eerste lid een verzekerde die aanspraak op een verstrekking geldend kan maken, toestemming verlenen zich voor de onder die verstrekking vallende zorg tot een niet door het ziekenfonds gecontracteerde persoon of instelling te wenden.
4.3.3. Ingevolge artikel 3, tweede lid, van de op artikel 9 van Pro de Zfw gebaseerde Regeling zorg buitenland ZFW en AWBZ (hierna: Regeling) kan een ziekenfonds of een uitvoeringsorgaan aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor intra- en extramurale zorg te wenden tot een niet door hem gecontracteerde persoon of instelling buiten een lidstaat, indien het ziekenfonds of uitvoeringsorgaan heeft vastgesteld dat dat voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde nodig is.
Blijkens de toelichting op artikel 3, tweede lid, van de Regeling is een behandeling voor de geneeskundige verzorging van een verzekerde nodig, indien er geen redelijk uitzicht bestaat op verbetering of herstel bij een gecontracteerde zorgaanbieder en het objectief aannemelijk is dat de gewenste hulp bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder dat uitzicht wel biedt.
4.3.4. Het geschil tussen partijen spitst zich toe op de vraag of er een redelijk uitzicht bestond op verbetering of herstel bij een gecontracteerde zorgaanbieder. Daarvan is sprake indien bij een gecontracteerde zorgaanbieder tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling kon worden verkregen.
4.3.5. Naar het oordeel van de Raad blijkt uit de in hoger beroep ingebrachte brief van de KNO-arts Paping van 3 januari 2008 dat de in Turkije uitgevoerde rhinoplastiek op dezelfde wijze binnen een redelijke termijn door een gecontracteerde zorgaanbieder uitgevoerd had kunnen worden. De stelling van appellant dat deze mogelijkheid zich de facto niet voordeed (omdat in 2004 door het Schisiscentrum niet tot een dergelijke operatie is overgegaan en de KNO-arts Paping in 2005, nadat hij had kennisgenomen van de door de Turkse specialist voorgestelde rhinoplastiek, niet heeft voorgesteld deze operatie te willen verrichten) is onvoldoende onderbouwd. Uit niets blijkt dat Paping de operatie niet zou hebben willen (doen) verrichten. Dat is ook niet aannemelijk, nu hij deze blijkens zijn brief van 12 april 2005 mogelijk zinvol achtte. Dat hij in 2005 appellant niet zou hebben aangeboden om deze operatie zelf te verrichten of te laten verrichten bij een andere gecontracteerde zorgaanbieder maakt het voorgaande niet anders, aangezien hij blijkens zijn brief is uitgegaan van de wens van appellant om een hernieuwde rhinoplastiek in Turkije te ondergaan, waarvoor - naar uit de gespreksnotitie van 15 april 2005 van M. Penning blijkt - de operatiedatum al was bepaald op 15 juni 2005. Ook overigens is niet weerlegd dat de aangevraagde operatie bij andere zorgverleners dan van het Schisiscentrum te Rotterdam tijdig zou hebben kunnen plaatsvinden.
4.3.6. Uit hetgeen is overwogen onder 4.3 tot en met 4.3.5 volgt dat tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling bij een gecontracteerde zorgaanbieder kon worden verkregen, zodat de gevraagde toestemming op die grond terecht is geweigerd.
5. De rechtbank heeft terecht het beroep ongegrond verklaard, zij het dat de motivering niet geheel juist is, omdat wel is voldaan aan de verwijzingseis. De aangevallen uitspraak wordt met verbetering van gronden bevestigd.
6. Gelet hierop is er geen aanleiding voor een proceskostenvergoeding of een veroordeling tot schadevergoeding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Wijst het verzoek om schadevergoeding af.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.C.P. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Sharma als griffier, uitgesproken in het openbaar op 2 juli 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Sharma.
IJ