Uitspraak
06/1834 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van
[appellant] (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 14 februari 2006, 05/1199 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 2 juli 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. A.J.G. Tazelaar, advocaat te Amsterdam, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingezonden.
Appellant en CIZ hebben nadere stukken ingezonden.
Het geding is behandeld op de zitting van 9 april 2008. Voor appellant is mr. Tazelaar verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater en
M.J.H. Arts, beiden werkzaam als jurist bij CIZ, en M. van Breemen, bij CIZ in dienst als indicatie-arts.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellant, geboren op 23 juni 1933, heeft in 2001 en 2002 enkele herseninfarcten gekregen. Sindsdien heeft hij verlammingsklachten. Bij besluit van 27 maart 2003 heeft CIZ hem voor de periode tot 27 maart 2004 geïndiceerd voor verpleging (26 uur en 15 minuten per week), persoonlijke verzorging (82 uur en 15 minuten) en huishoudelijke verzorging (8 uur per week). Bij deze indicatiestelling is uitgegaan van de wens van appellant om thuis te verblijven en van de verwachting dat bij appellant sprake is van een terminale fase.
1.2. Appellant heeft op 4 maart 2004 een herindicatie aangevraagd.
1.3. CIZ heeft appellant bij besluit van 5 maart 2004 geïndiceerd voor:
- huishoudelijke verzorging: klasse 3 = 4 tot 6,9 uur per week;
- persoonlijke verzorging: klasse 8 = 20 tot 24,9 uur per week in combinatie met 10 uur per week additionele zorg;
- verpleging: klasse 3 = 4 tot 6,9 uur per week;
De indicatie is geldig voor de periode tot 27 maart 2006.
2.1. Namens appellant is bij brief van 8 april 2004 bezwaar gemaakt tegen het besluit van 5 maart 2004. Daarbij is aangevoerd dat hij is aangewezen op 24-uurszorg. Zijn slikvermogen is aangetast, waardoor hij voortdurend het risico loopt zich te verslikken in zijn eigen speeksel. Sinds 2003 is zijn situatie verslechterd. Hij heeft daarom behoefte aan een uitbreiding van het aantal zorguren, waarbij hij in het bijzonder aandacht heeft gevraagd voor de functie verpleging.
2.2. Bij schrijven van 1 december 2004 heeft het College voor zorgverzekeringen (CVZ) onder meer geadviseerd een nader medisch onderzoek in te stellen. CIZ-arts
Van Kruchten heeft daarop, op basis van telefonisch overleg met de huisarts van appellant en een huisbezoek, vastgesteld dat de toestand van appellant niet stabiel is te noemen. In verband met langzame progressie van het ziektebeeld en optredende crises is voortdurend verpleegkundige zorg in de nabijheid noodzakelijk. Op grond van deze bevindingen heeft hij geconcludeerd dat sprake is van een verblijfsindicatie.
2.3. CIZ heeft het bezwaar tegen het besluit van 5 maart 2004 bij de beslissing op bezwaar van 15 maart 2005 ongegrond verklaard. Onder verwijzing naar de rapportage van Van Kruchten is de indicatie verblijf langdurig gesteld. Daarbij is opgemerkt dat bij deze indicatie voor verblijf de indicatie voor PV, VP en HV lager zou uitkomen dan in de eerdere indicatie. Ter voorkoming van reformatio in peius blijft de bij besluit van 5 maart 2004 geïndiceerde zorg gehandhaafd. Voorts is aangegeven dat in verband met de wens tot thuisverzorging met het Zorgkantoor contact kan worden opgenomen over de mogelijkheden van verzilvering.
3.1. Namens appellant is tegen het besluit van 15 maart 2005 beroep ingesteld. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 15 maart 2005 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat CIZ met de indicatie verblijf de grief van appellant dat zijn situatie verslechterd is heeft onderkend.
3.2. Appellant heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Aangevoerd is dat er een contra-indicatie bestaat voor verblijf in een verpleeghuis. Gewezen is op de in hoger beroep overgelegde verklaring van verpleeghuisarts Ivens. Deze heeft aangegeven dat verpleeghuis Eikendonk niet de mogelijkheid heeft om de
24-uurs hulp, waarop appellant is aangewezen, te bieden. Appellant stelt zich op het standpunt dat hij gelet op zijn zorgbehoefte en de feitelijke onmogelijkheid om adequate 24-uurs zorg te ontvangen in een verpleeghuis aangewezen was op verzilvering van de geïndiceerde zorg in natura in de vorm van een persoonsgebonden budget. Als gevolg van de indicatiestelling in de beslissing op bezwaar heeft het zorgkantoor het persoonsgebonden budget vastgesteld op ongeveer € 60.000,--. Dat is circa € 40.000,-- lager dan op grond van het voorafgaande indicatiebesluit. Appellant stelt zich op het standpunt dat CIZ een zodanige zorgbehoefte moet indiceren dat hij de benodigde zorg met behulp van een persoonsgebonden budget feitelijk kan realiseren. De rechtbank heeft ten onrechte nagelaten de rechtsgronden zodanig aan te vullen dat dit kan worden bewerkstelligd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
4.1.2. De Raad stelt vast dat het in artikel 9a, eerste lid, bedoelde orgaan in casu CIZ is.
4.1.3. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.1.4. Ingevolge artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit worden als vormen van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in artikel 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit).
4.1.5. Ingevolge artikel 2, tweede lid, van het Besluit bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
4.1.6. Artikel 9 van het Besluit bepaalt
“Verblijf omvat het verblijven in een instelling indien de zorg, bedoeld in de artikelen 4, 5, 6, 7 of 8, noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht.”
4.1.7. Ter invulling van de in de artikelen 2, tweede lid, en 9 van het Besluit voorkomende begrippen heeft CIZ beleid ontwikkeld. Dat beleid - voor zover hier van belang - was ten tijde in geding neergelegd in het Werkdocument Indicatiestelling voor Verblijf van maart 2004 (hierna: Werkdocument). In onderdeel 5.7 van het Werkdocument is aangegeven dat de wens van de cliënt het startpunt vormt van het indicatieproces. Het indicatieorgaan stelt de noodzaak van de zorg vast. Het is aan de klant om de aanspraak al of niet te verzilveren. De indicatie voor de overige functie(s) verandert niet doordat de cliënt niet wenst te worden opgenomen. Onder 5.10 van het Werkdocument is bepaald dat Verblijf niet in de vorm van een PGB kan worden afgenomen. Uitzondering hierop is, conform de regeling subsidies AWBZ en ziekenfondswet, kortdurend Verblijf tot een maximum van 104 etmalen per jaar.
4.1.8. Naar het oordeel van de Raad wordt met de in dit geding van belang zijnde onderdelen van het Werkdocument geen onjuiste uitleg gegeven aan de in de artikelen 2, tweede lid, en 9 van het Besluit voorkomende begrippen.
4.1.9. Ingevolge artikel 2.5.6.1 Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet (hierna: de Regeling), zoals deze bepaling luidde ten tijde hier van belang, wordt verstaan onder:
“b. huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging (….): hetgeen daaronder wordt verstaan in het Besluit zorgaanspraken AWBZ, met dien verstande dat de desbetreffende zorg niet door een instelling hoeft te worden verleend;
c. verblijf: hetgeen daaronder wordt verstaan in het Besluit zorgaanspraken AWBZ;
d. kortdurend verblijf: tijdelijk verblijf gedurend gemiddeld niet meer dan twee etmalen per week; (…)
f. netto persoonsgebonden budget: een subsidie waarmee de verzekerde aan hem te verlenen zorg als bedoeld onder b of d kan inkopen.”
4.1.10. Ingevolge artikel 2.5.6.3, eerste lid, van de Regeling verleent een zorgkantoor een verzekerde een netto persoonsgebonden budget voor zover:
“a. de verzekerde beschikt over een indicatiebesluit waaruit blijkt dat hij is aangewezen op een of meer van de vormen van zorg als bedoeld in artikel 2.5.6.1, onderdeel b of d; en
b. de verzekerde voor die vorm of die vormen van zorg een netto persoonsgebonden budget heeft aangevraagd.”
4.1.11. Ingevolge het derde lid van artikel 2.5.6.3 van de Regeling weigert het zorgkantoor verlening van een netto persoonsgebonden budget indien de kosten van dat budget ten opzichte van de kosten van verblijf in een instelling naar zijn oordeel niet verantwoord zijn, tenzij de verzekerde een verzoek als bedoeld in artikel 2.5.6.7, tweede lid, heeft gedaan. Ingevolge lid 5 van artikel 2.5.6.3 van de Regeling is het derde lid niet van toepassing indien voor verblijf naar het oordeel van een arts, niet zijnde een arts onder wiens behandeling de verzekerde staat, op medische gronden een contra-indicatie bestaat.
4.1.12. Ingevolge artikel 2.5.6.7, tweede lid, van de Regeling kan het zorgkantoor in de situatie bedoeld in artikel 2.5.6.3, derde lid, op verzoek van de verzekerde een netto persoonsgebonden budget verlenen ter hoogte van de kosten van verblijf in een instelling als in dat lid is bedoeld.
4.2. De Raad stelt vast dat CIZ in het bezwaar van appellant aanleiding heeft gevonden om appellant - in zoverre in afwijking van het primaire besluit van 5 maart 2004 - alsnog te indiceren voor de functie verblijf langdurig. CIZ heeft in de beslissing op bezwaar niettemin overwogen dat aan het bezwaar niet kan worden tegemoetgekomen en verzuimd het primaire besluit onder gegrondverklaring van het bezwaar gedeeltelijk te herroepen. CIZ heeft daarmee het bepaalde in artikel 7:11, tweede lid, van de Awb miskend. Daar waar het hier tevens om een bepaling van openbare orde gaat is de rechtbank hieraan ten onrechte voorbijgegaan. Reeds op deze grond komt de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking.
4.3. Met betrekking tot de vraag of CIZ appellant op goede gronden heeft geïndiceerd voor de functies langdurig verblijf, verpleging, persoonlijke verzorging en huishoudelijke verzorging in de omvang, zoals onder de punten 1.3 en 2.3 weergegeven, stelt de Raad vast dat tussen partijen niet in geschil is dat appellant is aangewezen op een vorm van zorg waarbij is voorzien in permanent toezicht.
4.4. Anders dan appellant met het hoger beroep beoogt te bereiken, is de Raad van oordeel dat het Besluit geen grondslag biedt voor ophoging van het aantal geïndiceerde zorguren om verlening van een hoger persoonsgebonden budget mogelijk te maken. De Raad begrijpt het systeem van de indicatiestelling en indicatierealisering aldus dat de besluitvorming over de indicatiestelling is voorbehouden aan CIZ en de besluitvorming over de realisering - in natura dan wel in de vorm van een persoonsgebonden budget - aan het uitvoeringsorgaan bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder h van de AWBZ, onderscheidenlijk aan het zorgkantoor. Uitgaande van deze verdeling van bevoegdheden acht de Raad het aangewezen dat de beoordeling of er een contra-indicatie bestaat voor de functie langdurig verblijf is voorbehouden aan CIZ.
4.5. De Raad stelt vast dat CIZ geen aanleiding heeft gezien om in de situatie van appellant een contra-indicatie voor verblijf in een instelling aan te nemen. Het ontbreken van een contra-indicatie is door appellant onvoldoende weersproken. De in hoger beroep overgelegde verklaring van dr. Ivens is daarvoor onvoldoende, nu uit deze verklaring enkel is af te leiden dat de zorg, waarop appellant is aangewezen, niet kan worden geboden in de instelling Eikendonk, in welke instelling appellant enige maanden heeft verbleven. Deze verklaring betreft de vraag naar de effectuering van de zorg. Zoals aangegeven behoort die vraag te worden beoordeeld door het Zorgkantoor.
4.6. Voorts oordeelt de Raad dat in de procedure tegen de indicatiestelling de grieven betreffende de vaststelling van een persoonsgebonden budget niet aan de orde kunnen komen. Wel acht de Raad het uit een oogpunt van zorgvuldigheid en rechtszekerheid aangewezen dat CIZ in de situatie van appellant, waarin duidelijk is geworden dat hij de wens heeft om thuis te worden verpleegd, bij de indicatiestelling duidelijk maakt wat de gevolgen zijn van de indicatie voor verblijf voor de mogelijkheid tot verzilvering van deze functie. De Raad stelt vast dat bij het besluit op bezwaar niet is aangegeven dat, overeenkomstig het bepaalde in 5.10 van het Werkdocument, bij het Zorgkantoor op basis van de indicatie verblijf een aanvraag voor een persoonsgebonden budget kan worden ingediend voor verblijf kortdurend voor maximaal 2 etmalen per week. Wegens strijd met het bepaalde in artikel 3:2 Algemene wet bestuursrecht en het rechtszekerheidsbeginsel komt het besluit van 15 maart 2005 daarom voor vernietiging in aanmerking.
4.7. Uit het vorenstaande vloeit voort dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. CIZ dient een nieuw besluit te nemen op het bezwaar van appellant met inachtneming van deze uitspraak.
5. De Raad ziet aanleiding om CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 644,-- in beroep en op € 644,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 15 maart 2005;
Bepaalt dat CIZ een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.288,--, te betalen door CIZ;
Bepaalt dat CIZ aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 142,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.C.P. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Sharma als griffier, uitgesproken in het openbaar op 2 juli 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Sharma.
IJ