Uitspraak
07/4938 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 23 juli 2007, 06/1785 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
VGZ Zorgverzekeraar N.V., gevestigd te Nijmegen (hierna:VGZ)
Datum uitspraak: 25 juni 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. I.E. Mussche, werkzaam bij De Unie, hoger beroep ingesteld.
VGZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 14 mei 2008. Namens appellante is verschenen haar echtgenoot A. Wijntjens, bijgestaan door mr. Mussche. VGZ is, met voorafgaand bericht, niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat, gelet op de gedingstukken en het verhandelde ter zitting, uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante lijdt aan Subcutane Cutane Lupus Erythematodes, een chronische huidaandoening die gepaard gaat met een sterke overgevoeligheid voor de lichtsoorten UV-A en UV-B. Hiervoor wordt appellante zes tot tien keer per jaar behandeld in het Universitair Medisch Centrum (hierna: UMC) te Utrecht. Voor het vervoer van en naar dit ziekenhuis maakt appellante gebruik van een eigen aangepaste auto, welke door haar echtgenoot wordt bestuurd.
1.2. Appellante heeft op 27 juni 2004 (een vergoeding voor) zittend ziekenvervoer aangevraagd op grond van de ministeriële Regeling ziekenvervoer Ziekenfondswet (hierna: Regeling).
1.3. VGZ heeft deze aanvraag bij besluit van 28 juli 2004 afgewezen.
1.4. Bij besluit van 28 december 2004 heeft VGZ het bezwaar van appellante tegen het besluit van 28 juli 2004 ongegrond verklaard. VGZ heeft zich daarbij op het standpunt gesteld dat appellante niet aan de geldende voorwaarden voldoet. Zij behoort niet tot een van de categorieën die ingevolge artikel 2 van de Regeling aanspraak hebben op ziekenvervoer. Voor de toepassing van de in artikel 3 van de Regeling opgenomen hardheidsclausule heeft Zorgverzekeraars Nederland in overleg met het College voor zorgverzekeringen beleid geformuleerd. Daarbij is uitgegaan van de in de toelichting bij de Regeling genoemde voorbeelden van gevallen die onder het toepassingsbereik van die hardheidsclausule vallen. VGZ heeft dat beleid overgenomen. Voor een geslaagd beroep op de hardheidsclausule moet worden voldaan aan alle in het beleid gestelde criteria. Die houden in dat de verzekerde langer dan vijf maanden aaneengesloten, ten minste tweemaal per week, voor een enkelereisafstand groter dan 25 kilometer dan wel een enkelereisduur van meer dan één uur per auto, aangewezen dient te zijn op zittend ziekenvervoer.
1.5. Bij uitspraak van 20 juli 2005, 05/141, heeft de rechtbank Maastricht - met bepalingen omtrent proceskosten en griffierecht - het beroep van appellante tegen het besluit van 28 december 2004 gegrond verklaard, dit besluit vernietigd en VGZ opgedragen een nieuw besluit te nemen op het bezwaar van appellante. De rechtbank heeft hiertoe overwogen dat VGZ, nu het toegepaste beleid, buiten het gegeven voorbeeld in de toelichting bij de Regeling, geen ruimte laat voor toepassing van de hardheidsclausule, een te beperkte en daarmee onjuiste uitleg heeft gegeven aan artikel 3 van de Regeling. VGZ had zich, bij de beantwoording van de vraag of het weigeren van toestemming voor ziekenvervoer zal leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard, niet mogen beperken tot een toetsing aan de op grond van het door haar gehanteerde beleid geldende criteria, maar had daarbij alle door appellante naar voren gebrachte relevante feiten en omstandigheden, mede in het licht van de ziektelast en de frequentie en de duur van het vervoer, moeten betrekken.
1.6. Partijen hebben in deze uitspraak berust.
2.1. Bij besluit van 4 juli 2006 heeft VGZ het bezwaar van appellante tegen het besluit van 28 juli 2004 opnieuw ongegrond verklaard. Zij heeft hierbij aangegeven dat uit de op 16 maart 2006 gehouden hoorzitting blijkt dat in de periode waarover de desbetreffende beschikking gaat, zijnde het tijdvak van 1 juni 2004 tot 31 mei 2005, niet meer dan zes keer vervoer heeft plaatsgevonden. Gelet hierop en gelet op het feit dat de auto waarin het vervoer geschiedt geheel tegen het UV-licht beschermd is, waardoor de ziektelast betreffende de lichtgevoeligheid tot een minimum beperkt is, is er geen sprake van een onbillijkheid van overwegende aard bij het afwijzen van de vergoeding voor het vervoer van en naar het UMC te Utrecht.
2.2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het besluit van 4 juli 2006 ongegrond verklaard.
3. Appellante heeft in hoger beroep onder meer aangevoerd dat het besluit van 4 juli 2006 ten onrechte beperkt is tot de periode van 1 juni 2004 tot 31 mei 2005. Voorts is gemotiveerd aangevoerd dat appellante ten onrechte niet in aanmerking is gebracht voor de aangevraagde (vergoeding voor) zittend ziekenvervoer.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Ingevolge artikel 7:11, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) vindt, indien het bezwaar ontvankelijk is, op grondslag daarvan een heroverweging van het bestreden besluit plaats. Naar vaste jurisprudentie dient het daarbij te gaan om een volledige heroverweging binnen het kader van het bezwaar. Noch op het door VGZ aangeboden formulier door middel waarvan appellante de aanvraag heeft gedaan, noch in het besluit van 28 juli 2004 is aangegeven dat de periode waarop de aanvraag en het besluit zien, zou zijn beperkt tot de duur van een jaar, gerekend vanaf 1 juni 2004. Dit betekent dat het besluit van 4 juli 2006 niet op een volledige heroverweging berust, nu de beoordelingsperiode daarin beperkt wordt tot en met 31 mei 2005. Ten onrechte is niet besloten op het bezwaar van appellante voor zover dit betrekking heeft op de periode vanaf 1 juni 2005.
4.2. Dit betekent dat, met vernietiging van de aangevallen uitspraak, het beroep gegrond moet worden verklaard en dat het besluit van 4 juli 2006 wegens strijd met artikel 7:11, eerste lid, van de Awb, dient te worden vernietigd.
5.1.1. Artikel 2, eerste lid, van de Regeling luidde ten tijde in dit geding van belang als volgt:
“1. De verzekerde heeft aanspraak op ziekenvervoer per auto, anders dan per ambulance als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet ambulancevervoer, dan wel op vergoeding voor vervoer in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer voor zover:
a. de verzekerde nierdialyses moet ondergaan;
b. de verzekerde oncologische behandelingen met chemotherapie of radiotherapie moet ondergaan;
c. de verzekerde zich uitsluitend met een rolstoel kan verplaatsen;
d. het gezichtsvermogen van de verzekerde zodanig is beperkt dat hij zich niet zonder begeleiding kan verplaatsen.”
5.1.2. Artikel 3 van de Regeling luidde ten tijde in dit geding van belang als volgt:
“1. In afwijking van artikel 2 bestaat ook aanspraak op vervoer of vergoeding voor vervoer, als bedoeld in de aanhef van het eerste lid van dat artikel, in andere gevallen of voor andere groepen van verzekerden dan als bedoeld in de onderdelen a tot en met d van het eerste lid van dat artikel, indien volgens een verklaring van de behandelende arts de verzekerde in verband met de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening langdurig is aangewezen op vervoer en het ziekenfonds daarvoor vooraf toestemming heeft gegeven.
2. Het ziekenfonds kan slechts toestemming geven voor vervoer als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdelen a tot en met f, indien het weigeren van die toestemming voor de verzekerde zal leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard.”
5.2. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad, bijvoorbeeld LJN: BA2781 en LJN: BA4637, is voor een rechtmatige toepassing van de in artikel 3 van de Regeling neergelegde hardheidsclausule vereist, dat - zonder dat daarbij de achterliggende doelstellingen van de Regeling uit het oog worden verloren - alle individuele omstandigheden van het voorliggende geval in beschouwing worden genomen. Bij de beantwoording van de vraag of in de omstandigheden van het voorliggende geval sprake is van een “onbillijkheid van overwegende aard” dient in ieder geval ruimte te zijn voor een afweging waarbij de volgende factoren, in onderling verband bezien, worden betrokken:
- de aard en de omvang van de ziektelast;
- de aard en de mate van ingrijpendheid van de behandeling;
- de duur van de periode waarvoor vervoer noodzakelijk is;
- de frequentie van het noodzakelijke vervoer;
- de afstand waarover dat vervoer dient plaats te vinden;
- of, en zo ja in hoeverre, een beroep kan worden gedaan op mantelzorg, en welke kosten daarmee zijn gemoeid;
- de vorm van het vervoer waarop de verzekerde is aangewezen als geen of onvoldoende mantelzorg beschikbaar is, en welke kosten daarmee zijn gemoeid;
- de financiële draagkracht van de verzekerde;
- de gevolgen van het niet vergoeden van het vervoer voor de gezondheid van de verzekerde.
Daarbij ligt het op de weg van het ziekenfonds om de verzekerde, in het kader van de aanvraag dan wel - uiterlijk - in de bezwaarfase, in de gelegenheid te stellen de noodzakelijke gegevens te verstrekken.
5.3. In het geval van appellante ziet de Raad onvoldoende gronden om toepassing van de hardheidsclausule aangewezen te achten. De Raad kent doorslaggevende betekenis toe aan het gegeven dat de kosten van het noodzakelijke (eigen) vervoer op jaarbasis, uitgaande van € 0,38 per kilometer en van zes bezoeken aan het UMC te Utrecht, per jaar € 829,92 en uitgaande van tien bezoeken per jaar € 1.383,20 bedragen. Het verzamelinkomen van beide echtgenoten bedroeg in 2004 € 18.787,--. Hoezeer het bedrag van de vervoerskosten voor appellante in het licht van het inkomen ook betekenend zal zijn, niet kan worden gezegd dat appellante daardoor in zodanige financiële omstandigheden komt te verkeren dat niet van haar kan worden gevergd dat zij dit bedrag voor eigen rekening neemt. Ook is niet gebleken dat appellante als gevolg van het niet vergoeden de kosten van het vervoer, haar - onbetwist - medisch noodzakelijke behandelingen niet langer kan ondergaan. Voorts is niet gebleken dat de mantelzorg die de echtgenoot van appellante biedt, een onaanvaardbare last voor hem met zich meebrengt.
5.4. Ingaande op de namens appellante opgeworpen stelling dat VGZ in het besluit van 4 juli 2006 voorbij is gegaan aan de uitspraak van de rechtbank van 20 juli 2005, 05/141, wijst de Raad erop dat VGZ in dat besluit, anders dan in het besluit 28 december 2004, oog heeft gehad voor meer omstandigheden dan alleen de in het beleid genoemde omstandigheden. VGZ heeft hetgeen namens appellante naar voren was gebracht in het besluit van 4 juli 2006 meegenomen en is tot de conclusie gekomen dat deze omstandigheden geen aanleiding geven tot toepassing van de hardheidsclausule.
5.5. Ten slotte is de Raad van oordeel dat ter zitting niet aannemelijk is geworden dat VGZ tot een ander besluit had moetn komen indien zij appellante door haar medisch adviseur zou hebben laten onderzoeken. De Raad wijst erop dat er in de onderhavige zaak geen sprake is van een medisch geschilpunt.
5.6. Uit het onder 5.1 tot en met 5.5 overwogene volgt dat de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit van 4 juli 2006 in stand moeten worden gelaten.
5.7. De Raad zal tevens met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Awb zelf in de zaak voorzien en bepalen dat het bezwaar tegen het besluit van 28 juli 2004 ook voor de periode vanaf 1 juni 2005 ongegrond wordt verklaard. De Raad merkt hierbij op dat er vanaf 1 januari 2006 geen vergoeding meer mogelijk is van de kosten van ziekenvervoer op grond van de Ziekenfondswet en de Regeling, nu per die datum de Zorgverzekeringswet in werking is getreden.
6. De Raad ziet ten slotte aanleiding om VGZ te veroordelen in de proceskosten van appellante, begroot op € 644,-- in beroep en € 644,-- in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 4 juli 2006;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Bepaalt dat het bezwaar van appellante tegen het besluit van 28 juli 2004 ook voor de periode vanaf 1 juni 2005 ongegrond wordt verklaard;
Veroordeelt VGZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 1.288,--;
Bepaalt dat VGZ aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 144,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. Van Male als voorzitter en H.C.P. Venema en T. van Peijpe als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Sharma als griffier, uitgesproken in het openbaar op 25 juni 2008.
(get.) R.M. Van Male.
(get.) S.R. Sharma.
OA