Uitspraak
07/1883 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant]
tegen de uitspraak van de rechtbank Haarlem van 9 februari 2007, 06/4347 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
Groene Land PWZ Achmea Zorgverzekeringen N.V., gevestigd te Zeist (hierna: Groene Land)
Datum uitspraak: 19 maart 2008
I. PROCESVERLOOP
Appellant heeft hoger beroep ingesteld.
Groene Land heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 20 februari 2008. Appellant is niet verschenen. Groene Land heeft zich laten vertegenwoordigen door R.W. Bestebreurtje, werkzaam bij Groene Land.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.2. Namens appellant heeft de plastisch chirurg G.F. Koeijers Groene Land bij brief van
24 juni 2005 gevraagd om een machtiging voor een mammacorrectie beiderzijds. Hij heeft daarbij opgemerkt dat appellant, na 50 kilogram te zijn afgevallen, klaagt over irritatie van de mammae met plooivorming, dat sprake is van ptosis van de mammae met elasticiteitsverlies van het huidsurplus en dat sprake is van ‘vrouwelijke’ mammae.
1.3. Groene Land heeft die aanvraag op grond van het bepaalde bij en krachtens de ten tijde in geding nog van kracht zijnde Ziekenfondswet (hierna: Zfw) afgewezen bij besluit van 1 augustus 2005.
2.1. In het kader van het door appellant tegen het besluit van 1 augustus 2005 gemaakte bezwaar heeft Groene Land zich omtrent het medisch aspect van de aanvraag laten adviseren door haar medisch adviseur G. Salemink. Deze heeft appellant ontvangen op het spreekuur. In het verslag van 29 september 2005 is bij anamnese onder meer genoteerd dat de huid af en toe smet. Bij onderzoek is onder meer genoteerd dat de mammae niet disproportioneel zijn gezien de forse gespierde gestalte van appellant en voorts dat er geen tekenen van smetplekken zijn. De conclusie is dat de afwijzing terecht is.
2.2. Bij besluit van 27 maart 2006 heeft Groene Land het bezwaar van appellant tegen het besluit van 1 augustus 2005 - in overeenstemming met het advies van het College voor zorgverzekeringen van 13 maart 2006 - ongegrond verklaard. Dit besluit berust op het standpunt dat geen sprake is van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare functiestoornissen of van verminkingen als gevolg van ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting, zodat niet is voldaan aan de indicatievereisten die zijn gesteld in artikel 2 van de Regeling medisch-specialistische hulp Ziekenfondswet (hierna: de Regeling).
3.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van
27 maart 2006 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft geoordeeld dat niet is gebleken dat sprake is van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder a, van de Regeling, zoals deze ten tijde in geding luidde.
3.2. In hoger beroep heeft appellant de aangevallen uitspraak bestreden. Hij stelt zich op het standpunt dat sprake is van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen, aangezien hij last heeft van smetplekken en/of geïrriteerde huid onder de mammae. Hij heeft een verklaring van de huisarts G.J. Hoogenkamp van 7 maart 2007 overgelegd, waarin deze op verzoek van appellant aangeeft dat appellant bij hem bekend is met recidiverende schimmelinfecties van de huid en nagels en dat appellant melding heeft gemaakt van intertrigo onder zijn borsten, die hij zelf met vrij verkrijgbare middelen behandelt.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Tussen partijen is de vraag in geschil of Groene Land terecht heeft beslist dat de gevraagde machtiging voor een mammacorrectie beiderzijds aan appellant wordt onthouden.
4.2. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover terzake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 27 maart 2006 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.3. Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nader kan worden geregeld. Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb) omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw, genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. Artikel 12, vierde lid, van het Vb bepaalt dat de omvang van de in artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb bedoelde zorg bij ministeriële regeling kan worden beperkt en dat de aanspraak daarop afhankelijk kan worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden. Artikel 2, eerste lid, van de Regeling hield - voor zover hier van belang - ten tijde in geding in dat slechts aanspraak bestaat op een behandeling van plastisch chirurgische aard indien die behandeling strekt tot correctie van (a) afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen.
4.4. Gelet op alle thans ter beschikking staande gegevens, is de Raad, evenals de rechtbank in de aangevallen uitspraak, met de strekking waarvan de Raad zich verenigt, tot het oordeel gekomen dat geen sprake is van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen als bedoeld in de Regeling en dat Groene Land de aanvraag van appellant terecht heeft afgewezen. Weliswaar blijkt uit de aanvraag van de plastisch chirurg Koeijers en uit de verklaring van de huisarts Hoogenkamp dat zij ermee bekend zijn dat appellant last heeft van smetplekken en/of irritatie, maar uit laatstgenoemde verklaring blijkt tevens dat appellant de smetplekken zelf kan behandelen met vrij verkrijgbare middelen. De medisch adviseur van Groene Land heeft tijdens het spreekuur van 29 september 2005 vastgesteld dat er op dat moment geen tekenen van smetplekken waren. De Raad gaat er, gelet op het genoemde verklaringen, van uit dat bij appellant ten tijde van belang sprake was van af en toe optredende, goed te behandelen smetplekken. De Raad is van oordeel dat dit geen aantoonbare lichamelijke functiestoornis oplevert als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder a, van de Regeling.
4.5. Uit rechtsoverwegingen 4.1 tot en met 4.4 vloeit voort dat het hoger beroep niet slaagt, zodat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
4.6. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.C.P. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 19 maart 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) R.L. Rijnen.