Uitspraak
05/5187 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante] (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank Arnhem van 7 juli 2005, 05/301 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
de onderlinge waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Tilburg (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 3 oktober 2007
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. S. van Oers, advocaat te Groesbeek, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Namens appellante is een nader stuk ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 22 augustus 2007. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. J.M. Jetten, kantoorgenoot van mr. Van Oers. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. K.T.K. Staffhorst, juridisch medewerker, en drs. A. Prince, medisch adviseur, beiden werkzaam bij CZ.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Appellante heeft zich in verband met pijnklachten in juni 2002, met toestemming van CZ, onder behandeling gesteld van de anesthesioloog dr. P. Neuhausen te Kleve (Bondsrepubliek Duitsland). In april 2003 heeft dr. Neuhausen appellante in verband met psychische klachten doorverwezen naar het St. Nikolaus Hospital te Kalkar (Bondsrepubliek Duitsland), waar zij van 17 april 2003 tot en met 13 juni 2003 opgenomen is geweest en is behandeld.
1.2. CZ heeft bij besluit van 13 januari 2004 geweigerd de kosten van de opname en de behandeling van appellante in het St. Nikolaus Hospital te vergoeden. Daaraan is ten grondslag gelegd dat voor psychiatrische hulp door een niet-gecontracteerde psychiater of instelling toestemming vooraf van CZ is vereist, en dat die toestemming slechts wordt verleend indien sprake is van een medische noodzaak voor behandeling door een niet-gecontracteerde psychiater. CZ acht een medische noodzaak voor de opname en de behandeling van appellante niet aannemelijk.
1.3. Bij besluit van 28 december 2004 heeft CZ het bezwaar van appellante tegen het besluit van 13 januari 2004, in overeenstemming met het advies van het College voor zorgverzekeringen van 8 december 2004, deels gegrond verklaard en de eerste twee dagen van de opname in het St. Nikolaus Hospital alsnog vergoed. Voor de periode van 19 april 2003 tot en met 13 juni 2003 heeft CZ de weigering om de kosten van de opname en de behandeling te vergoeden gehandhaafd. Daarbij heeft CZ zich op het standpunt gesteld dat een medische indicatie voor de opname en de behandeling ontbreekt, alsmede dat in Nederland bij een gecontracteerde zorgverlener identieke of even doeltreffende zorg voorhanden was.
2.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep ongegrond verklaard.
2.2. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
3. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
3.1.1. Ingevolge artikel 8, eerste lid van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, derde lid, van de Zfw berustende Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (hierna: Vb). Ingevolge artikel 2a, eerste lid, van het Vb kan de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
3.1.2. Gelet op alle thans ter beschikking staande gegevens is de Raad van oordeel dat CZ zich bij het besluit van 28 december 2004 ten onrechte op het standpunt heeft gesteld dat een medische indicatie voor opname en behandeling van appellante ontbreekt. Daarbij kent de Raad met name betekenis toe aan de bevindingen van de anesthesioloog dr. Neuhausen en de arts dr. U. Möhrer, eveneens verbonden aan het St. Nikolaus Hospital. Dr. Neuhausen heeft in april 2003 aangegeven dat bij appellante sprake was van “starke depressieve Verstimmung” en “Somatisierungsstörungen”, op grond waarvan hij een stationaire psychosomatische behandeling heeft aanbevolen. Dr. Möhrer heeft blijkens haar rapportage van 1 juli 2003 bij appellante de diagnoses “akute Belastungsreaktion” en “Somatisierungsstörung” gesteld. Tevens heeft dr. Möhrer de door appellante gevolgde therapieën en het verloop daarvan uitgebreid beschreven. De bevindingen van dr. Möhrer ondersteunen de aanbeveling van dr. Neuhausen dat opname en behandeling medisch geïndiceerd is. Het advies van de medisch adviseur van CZ van 3 maart 2004 bevat geen toereikende aanknopingspunten voor het
- tegengestelde - standpunt van CZ.
3.1.3. Deze afwijzingsgrond is derhalve door CZ ten onrechte aan de besluitvorming ten grondslag gelegd.
3.2.1. Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering (hierna: Rhbz). Op grond van artikel 1 van de Rhbz worden als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is.
3.2.2. Toestemming uit hoofde van het ontbreken van een medische noodzaak voor de aangevraagde behandeling kan blijkens het arrest van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: Hof) van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99 in geval van intramurale zorg slechts worden geweigerd, als bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 28 juli 2004 (LJN: AQ6219). In zijn arrest van 13 mei 2003 (LJN: AF8650) heeft het Hof in aansluiting hierop overwogen dat het gemeenschapsrecht zich in beginsel niet verzet tegen een stelsel van voorafgaande toestemming voor intramurale zorg, mits de voorwaarden waaronder die toestemming wordt verleend hun rechtvaardiging vinden in dwingende redenen en zij voldoen aan het evenredigheidsvereiste. Voorts geldt dat een stelsel van voorafgaande administratieve toestemming gebaseerd moet zijn op objectieve criteria, die niet-discriminerend en vooraf kenbaar zijn, opdat een grens wordt gesteld aan de beoordelingsvrijheid van de nationale autoriteiten en willekeur wordt voorkomen. Een dergelijk stelsel moet bovendien berusten op gemakkelijk toegankelijke procedureregels, die de betrokkenen waarborgen dat hun aanvraag binnen een redelijke termijn objectief en onpartijdig zal worden behandeld, terwijl eventuele weigeringen bovendien in het kader van een beroep in rechte moeten kunnen worden betwist. De in het bepaalde bij en krachtens de Zfw gestelde voorwaarde dat de behandeling noodzakelijk moet zijn, kan worden gerechtvaardigd voor zover zij aldus wordt uitgelegd dat de toestemming om in een andere lidstaat een behandeling te ondergaan uit dien hoofde alleen mag worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. Om te bepalen of bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten tijdig een voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen, moeten de nationale autoriteiten rekening houden met alle omstandigheden van het concrete geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd, en eventueel de mate van pijn of de aard van de handicap van de patiënt, waardoor het bij voorbeeld onmogelijk of bijzonder moeilijk is beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 29 juni 2005 (LJN: AT9602).
3.2.3. De Raad is gelet op de stukken en het verhandelde ter zitting tot de conclusie gekomen dat niet kan worden gezegd dat voor de klachten van appellante ten tijde hier van belang niet tijdig identieke of even doeltreffende zorg bij een door CZ gecontracteerde zorgverlener voorhanden was. Appellante is er niet in geslaagd gegevens van feitelijke aard naar voren te brengen die in voldoende mate twijfel doen rijzen aan de juistheid van hetgeen CZ daarover naar voren heeft gebracht.
3.2.4. Deze, door CZ eveneens aan de besluitvorming ten grondslag gelegde, afwijzingsgrond is derhalve wel deugdelijk. Dat CZ de eerste twee dagen van de opname en de behandeling wel heeft vergoed, doet daaraan niet af.
3.3. Het door appellante gedane beroep op het vertrouwensbeginsel slaagt niet. Zoals de Raad herhaaldelijk tot uitdrukking heeft gebracht kan een dergelijk beroep slechts slagen indien uitdrukkelijk, ondubbelzinnig en ongeclausuleerd toezeggingen zijn gedaan die bij de betrokkene gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt. Uit de voorhanden zijnde stukken, met name de E-112 formulieren van 1 juli 2002, 5 augustus 2002 en
16 september 2002 en een memo van een telefoongesprek van 16 april 2003 van appellante met een medewerker van CZ, blijkt niet dat namens CZ dergelijke toezeggingen zijn gedaan. Weliswaar is door middel van de E-112 formulieren door CZ toestemming verleend om in het buitenland geneeskundige zorg te ontvangen van dr. Neuhausen en in de Rheinische Klinik in Bedburghau (Bondsrepubliek Duitsland), maar deze toestemming is beperkt tot in dit geding niet aan de orde zijnde tijdvakken.
3.4. Het voorgaande betekent dat de aangevallen uitspraak, met verbetering van de gronden, dient te worden bevestigd.
3.5. De Raad ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door T.G.M. Simons als voorzitter en R.M. van Male en
G.M.T. Berkel-Kikkert als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 3 oktober 2007.
(get.) T.G.M. Simons
(get.) R.L. Rijnen
IJ091007