Uitspraak
05/1383 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
Groene Land PWZ Achmea Zorgverzekeringen N.V., als rechtsopvolgster van de onderlinge waarborgmaatschappij Groene Land PWZ Zorgverzekeraar U.A. (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank Zutphen van 2 februari 2005, 04/206 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen
[Betrokke]
en
appellante
Datum uitspraak: 19 september 2007
I. PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. C.R. Post, werkzaam bij de Stichting Univé Rechtshulp te Assen, een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 mei 2007. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L. Ganner, werkzaam bij appellante. Betrokkene heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Post, met bijstand van haar vader [naam vader].
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.2. Betrokkene lijdt aan ernstige vermoeidheid en heeft pijnklachten. Op 7 maart 2002 heeft de huisarts van betrokkene, O.M. Sechterberger, haar in verband hiermee verwezen naar een orthopeed.
1.3. Betrokkene heeft in mei en juni 2002 het spreekuur van de orthopedisch chirurg M.A. Hoelen bezocht. Bij brief van 4 november 2002 heeft Hoelen appellante verzocht om toestemming voor diagnostisch onderzoek door prof. dr. K. de Meirleir en dr. P. Englebienne te Brussel (België).
1.4. Appellante heeft deze aanvraag afgewezen bij besluit van 25 november 2002.
1.5. Bij besluit van 2 januari 2004 heeft appellante, overeenkomstig het advies van het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz), van 24 december 2003 het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 25 november 2002 ongegrond verklaard. Hieraan ligt het standpunt ten grondslag dat een gedeelte van de, door betrokkene inmiddels ondergane, tests (te weten de tests op elastase en Rnase L Panel) als niet gebruikelijk in de kring van beroepsgenoten moet worden aangemerkt. Met betrekking tot de tests die wel een verstrekking zijn, is volgens appellante niet vast komen te staan dat deze doelmatig zijn in verband met eventueel reeds uitgevoerde onderzoeken van gelijke aard. Voorts ontbreekt een verwijzing als bedoeld in artikel 12, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb).
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van betrokkene tegen het besluit van 2 januari 2004 ongegrond verklaard voor zover gericht tegen de weigering om de kosten van de tests op elastase en Rnase L Panel te vergoeden. Voor het overige heeft de rechtbank - met bepalingen over proceskosten en griffierecht - het beroep gegrond verklaard, het besluit van 2 januari 2004 in zoverre vernietigd en appellante opgedragen in zoverre een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen. De rechtbank heeft overwogen dat de brief van Hoelen van 4 november 2002 dient te worden opgevat als een verwijzing van een medisch specialist voor het doen van een nader diagnostisch onderzoek naar de oorzaak van het chronische vermoeidheidssyndroom. Voorts heeft zij overwogen dat het standpunt van appellante dat het diagnostisch onderzoek niet doelmatig is, niet berust op een deugdelijke motivering nu betrokkene heeft gesteld dat het (kosten van) nog niet eerder verrichte onderzoeken betreft.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd voor zover daarin een oordeel is gegeven over de vraag of al dan niet is voldaan aan het vereiste van een verwijzing. Appellante stelt zich daarbij op het standpunt dat de brief van Hoelen van 4 november 2002 geen verwijzing is als bedoeld in artikel 12, tweede lid, van het Vb, nu met deze brief niet is verwezen overeenkomstig de gedragsregels van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (hierna: KNMG). Ook is niet voldaan aan de vereisten die aan een verwijzing worden gesteld in circulaire 04/07 van het Cvz van 4 februari 2004 (hierna: Circulaire).
4.1. De Raad komt - met verwijzing naar zijn uitspraak van 5 september 2007 (05/6072 ZFW) - tot de volgende beoordeling.
4.2. Artikel 12, tweede lid, van het Vb bepaalde ten tijde in geding dat op medisch-specialistische zorg slechts aanspraak bestaat op verwijzing door een huisarts of een bedrijfsarts, dan wel op doorverwijzing door de specialist naar wie de verzekerde door de huisarts of bedrijfsarts werd verwezen.
4.3. Hieraan ligt de kennelijke bedoeling van de regelgever ten grondslag dat een onnodig beroep op (dure) specialistische zorg moet worden voorkomen. Dit omdat de verzekerde doorgaans niet in staat is om de juiste indicatie voor het inroepen van specialistische zorg te stellen en hij in veel gevallen ook niet weet bij welk specialisme hij te rade moet gaan. Voorts is het mogelijk dat de huisarts direct zelf zorg kan verlenen zonder tussenkomst van een specialist.
4.4. Met inachtneming van het voorgaande moet worden geoordeeld dat in dit geval met de brief van Hoelen van 4 november 2002 voldoende recht is gedaan aan de doelstelling van het vereiste van een verwijzing. De behandelend orthopedisch chirurg Hoelen heeft in die brief, onder bijvoeging van zijn bevindingen, aangegeven dat hij zelf weinig voor betrokkene kan betekenen, maar dat hij voor verder diagnostisch onderzoek pleit voor een doorverwijzing naar de medisch specialisten De Meirleir en Englebienne. De brief, die door appellante ook is opgevat als een aanvraag om vergoeding van de kosten van de desbetreffende onderzoeken, dient dan ook te worden opgevat als een verwijzing als bedoeld in artikel 12, tweede lid, van het Vb.
4.5. Of al dan niet is gehandeld overeenkomstig de gedragsregels die de KNMG stelt aan een verwijzing, is niet van belang. Deze regels hebben tot doel de relatie tussen artsen en andere hulpverleners onderling te regelen en kunnen aanspraken in het kader van de Ziekenfondswet niet beperken.
4.6. Met betrekking tot het standpunt van appellante dat geen sprake is van een verwijzing omdat niet zou zijn voldaan aan de vereisten die daaraan worden gesteld in de Circulaire, overweegt de Raad dat de Circulaire is bekendgemaakt op 4 februari 2004, terwijl de verwijzing dateert van 4 november 2002 en het besluit (op bezwaar) van 2 januari 2004. Dit brengt mee dat, daargelaten welke betekenis aan de Circulaire als zodanig moet worden toegekend in het licht van artikel 12, tweede lid, van het Vb, de Circulaire in dit geval hoe dan ook niet aan betrokkene kan worden tegengeworpen.
4.7. De Raad komt tot de conclusie dat het hoger beroep niet slaagt, zodat de aangevallen uitspraak - voor zover aangevochten - moet worden bevestigd. Appellante dient een nieuw besluit op bezwaar dient te nemen ter vervanging van het door de rechtbank vernietigde gedeelte van het besluit van 2 januari 2004. Daarbij moet appellante ervan uitgaan dat sprake is geweest van een verwijzing en dat de desbetreffende onderzoeken doelmatig zijn geweest. In het nieuwe besluit op bezwaar dient ook te worden beslist op het verzoek van appellante om schadevergoeding (wettelijke rente).
4.8. De Raad ziet ten slotte aanleiding appellante te veroordelen in de proceskosten van betrokkene in hoger beroep, begroot op € 644,-- voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
Veroordeelt appellante in de proceskosten van betrokkene in hoger beroep tot een bedrag van € 644,--;
Bepaalt dat van appellante een griffierecht van € 428,-- wordt geheven.
Deze uitspraak is gedaan door T.G.M. Simons als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van M. Eikelenboom-Renden als griffier, uitgesproken in het openbaar op 19 september 2007.
(get.) T.G.M. Simons.
(get.) M. Eikelenboom-Renden.
RB