Uitspraak
05/2217 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, als rechtsopvolgster van het Regionaal Indicatieorgaan Midden-Limburg, gevestigd te Zeist (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank Roermond van 7 maart 2005, 04/936 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
[betrokkene] (hierna: betrokkene)
Datum uitspraak: 27 juni 2007
I. PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. D.E. de Hoop, werkzaam bij DAS rechtsbijstand, een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 mei 2007. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. P.I. Algoe en mr. L.M.R. Kater, beiden werkzaam bij appellante. Voor betrokkene zijn verschenen zijn vader, [vader], en mr. De Hoop.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Betrokkene, geboren op 28 april 1992, heeft dyslexie. Hij volgt ter verbetering van zijn lees- en spellingsvaardigheden sinds april 2001 wekelijks 50 minuten training bij het Regionaal Instituut voor Dyslexie (hierna: RID) te Maastricht.
Op 6 mei 2003 is in verband met de training bij het RID namens betrokkene in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) een aanvraag ingediend om een indicatie voor zorg in de vorm van ondersteunende begeleiding en/of activerende begeleiding teneinde deze training uit een persoonsgebonden budget te kunnen bekostigen.
Bij besluit van 21 juli 2003 heeft appellante geweigerd de aangevraagde zorg te indiceren, op de grond dat diagnostiek en behandeling van dyslexie niet in het kader van de AWBZ worden vergoed.
Bij besluit van 8 juli 2004 heeft appellante overeenkomstig het advies van 24 juni 2004 van het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) het bezwaar tegen het besluit van 21 juli 2003 ongegrond verklaard. Hieraan ligt het standpunt ten grondslag, dat de zorg die verleend wordt door het RID noch als ondersteunende begeleiding noch als activerende begeleiding als bedoeld in de artikelen 6 en 7 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit) kan worden aangemerkt.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van
8 juli 2004 - met een bepaling over het griffierecht - gegrond verklaard, dat besluit wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht vernietigd en bepaald dat appellante een nieuw besluit op bezwaar dient te nemen. Naar het oordeel van de rechtbank lijkt de behandeling van dyslexie die betrokkene (naast de via het onderwijs geboden en genoten begeleiding) ondergaat, te voldoen aan de omschrijving van ondersteunende respectievelijk activerende begeleiding in de artikelen 6 en 7 van het Besluit en in de brochure “Functiegerichte aanspraken, een gids voor uitleg in de praktijk” van 27 november 2003 van Cvz. Voorts heeft de rechtbank overwogen dat appellante ten onrechte heeft nagelaten concreet onderzoek te verrichten naar de bijzondere omstandigheden van betrokkene.
Appellante heeft in hoger beroep aangevoerd, dat de rechtbank ten onrechte de dyslexietraining heeft aangemerkt als ondersteunende en/of activerende begeleiding als bedoeld in de artikelen 6 en 7 van het Besluit. Aangezien deze training erop is gericht om de gevolgen van dyslexie bij betrokkene te verminderen, is er geen sprake van ondersteunende begeleiding. Daarbij wordt immers uitgegaan van de (rest)mogelijkheden van de verzekerde. Evenmin is sprake van activerende begeleiding, omdat het daarbij moet gaan om continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg, terwijl het RID enkelvoudige hulpverlening in de vorm van specifieke lees- en spellingstraining biedt. Tevens is gewezen op het door Cvz op 30 januari 2003 uitgebrachte rapport “Dyslexie naar een vergoedingsregeling”. Appellante verwacht als vervolg daarop in de loop van dit jaar besluitvorming van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: minister) over de wijze van bekostiging van diagnostiek en behandeling van dyslexie.
Betrokkene acht de uitleg die appellante aan de begrippen ondersteunende en activerende begeleiding geeft te beperkt. De zorg die betrokkene krijgt, is met name gericht op het leren omgaan met dyslexie en op verbetering van zijn lees- en taalvaardigheden met als uiteindelijk doel de verbetering van vaardigheden en gedrag, opdat hij op zijn eigen niveau kan functioneren in de maatschappij. Daarmee wordt voldaan aan de omschrijving van de zorg, bedoeld in de artikelen 6 en 7 van het Besluit. Aangezien het onderwijs betrokkene de vereiste zorg niet kan bieden, ligt in dit geval de zorg op het terrein van de gezondheidszorg. Tot slot wijst betrokkene erop dat in een soortgelijke zaak Bureau Jeugdzorg Den Haag een indicatie heeft gegeven voor de functie activerende begeleiding algemeen klasse I (0-1,9 uur per week).
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
Ingevolge artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit wordt als vorm(en) van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in de artikelen 6 en 7 van het Besluit.
Artikel 6 van het Besluit luidt:
"Ondersteunende begeleiding omvat ondersteunende activiteiten in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem, gericht op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de samenleving, te verlenen door een instelling.".
Artikel 7 van het Besluit luidt:
"Activerende begeleiding omvat door een instelling te verlenen activerende activiteiten gericht op:
a. herstel of voorkomen van verergering van gedrags- of psychische problematiek; of
b. het omgaan met de gevolgen van een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap.".
In de nota van toelichting is bij de artikelen 6 en 7 van het Besluit het volgende opgenomen:
“Artikel 6
Ondersteunende begeleiding neemt de aandoening, beperking of handicap voor gegeven aan en bouwt daarop verder. De begeleiding gaat dus uit van de (rest)mogelijkheden van de verzekerde. Bij ondersteunende begeleiding gaat het om activiteiten die de verzekerde ondersteunen bij zijn dagindeling en zijn participatie in de maatschappij bevorderen. Daarbij kan gedacht worden aan het structureren van de dag, het geven van praktische hulp, het in het kader van de doelstelling van de zorg vergezellen van de verzekerde, het bieden van ondersteuning bij het voeren van de regie over het leven en, met name als er sprake is van een verstandelijke handicap, het bieden van een gezinsstructuur. De ondersteunende begeleiding vindt onder andere plaats door middel van ondersteunende of structurerende gesprekken en non-verbale communicatie, het oefenen van dagelijkse vaardigheden en het stimuleren van gedrag dat al bij de verzekerde aanwezig is.
Afhankelijk van de situatie kan de zorg zowel individueel als in groepsverband geboden worden.
Bij deze zorg gaat het derhalve ook om dag- of nachtopvang in een instelling.
Artikel 7
Activerende begeleiding onderscheidt zich van ondersteunende begeleiding doordat activerende begeleiding de aandoening, beperking of handicap niet voor gegeven aanneemt, maar juist daarop ingrijpt. Met activerende begeleiding wordt de verzekerde geleerd om te gaan met de (gevolgen van de) aandoening, beperking of handicap. Bij deze zorg valt te denken aan het interveniëren in het gedrag van de verzekerde (gedragscorrectie), het houden van inzichtgevende gesprekken en non-verbale communicatie, het oefenen van sociale vaardigheden, onderzoek naar de aanwezigheid van problematiek alsmede advies, instructie of voorlichting over de aanpak van de problematiek. Tevens valt te denken aan het case-management op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg. Hierbij gaat het onder meer om de begeleiding die sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen geven aan verzekerden met een psychiatrische stoornis die thuis wonen. Deze begeleiding houdt in dat gedrags- en psychische problemen die voortkomen uit de psychiatrische stoornis zo mogelijk worden voorkomen of tijdig worden onderkend zodat een daarop afgestemde interventie kan plaatsvinden. Het gaat hier om begeleiding gericht op herstel of voorkomen van verergering van gedrags- en psychische problematiek. Voor de formulering van artikel 7 is het niet relevant dat het bij case-management gaat om een psychiatrische stoornis. Deze psychiatrische stoornis is dan ook niet in artikel 7 genoemd.
Afhankelijk van de situatie kan de zorg zowel geboden worden aan het individu of in groepsverband. Activerende begeleiding gedurende een dagdeel in een instelling valt eveneens onder deze functie.”.
Vaststaat dat de zorg die het RID betrokkene geeft, bestaat uit een specifieke lees- en spellingstraining. Anders dan de rechtbank is de Raad, mede gelet op de hierboven weergegeven toelichting op de artikelen 6 en 7 van het Besluit, van oordeel dat deze training naar aard en strekking niet valt onder de AWBZ-functies ondersteunende begeleiding en activerende begeleiding. De Raad acht daarbij van belang dat het hierbij niet zozeer gaat om een vorm van ondersteuning bij de participatie in de maatschappij zoals bedoeld in de nota van toelichting, maar veeleer om een specifieke therapie die erop is gericht om de door de dyslexie beperkte lees- en spellingsvaardigheden te versterken.
Dat deze therapie niet valt onder de genoemde AWBZ-functies ziet de Raad bevestigd in de brieven van 30 oktober 2003 en 6 december 2004 (aan de voorzitter van de Tweede Kamer) en van 29 maart 2004 en 3 augustus 2004 (aan Cvz) van de minister. Uit deze brieven blijkt immers dat de minister, ervan uitgaande dat thans diagnostiek en behandeling van dyslexie niet uit de publieke middelen bekostigd kunnen worden, het beleid voert om alvorens tot bekostiging daarvan uit de publieke middelen over te gaan, eerst te komen tot instrumentontwikkeling en toetsing van deze instrumenten op validiteit en bruikbaarheid in een pilot.
Ook het feit dat er ten tijde in geding (en ook tot op heden) geen op grond van artikel 8 van de AWBZ (thans artikel 5 van de Wet op de toelating zorginstellingen) toegelaten instellingen zijn die dyslexiebehandelingen verlenen, biedt een aanknopingspunt voor het - door Cvz ondersteunde - standpunt van appellante dat behandeling van dyslexie in de vorm van de door het RID gegeven training niet valt onder de AWBZ-functies ondersteunende of activerende begeleiding.
Het feit dat een andere indicatieorgaan in een individueel geval het Besluit onjuist heeft toegepast kan er niet toe leiden dat appellante op grond van het gelijkheidsbeginsel gehouden is tot een onjuiste toepassing van het Besluit ten gunste van betrokkene.
Het voorgaande betekent dat het hoger beroep slaagt. De aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd en het beroep dient ongegrond te worden verklaard.
Voor een proceskostenveroordeling is geen grond.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door T.G.M. Simons als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van D. Olthof als griffier, uitgesproken in het openbaar op 27 juni 2007.
(get.) T.G.M. Simons.
(get.) D. Olthof.
PR/020707