Uitspraak
05/2375 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant] (hierna: appellant),
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 1 maart 2005, 04/2138 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellant
en
Stichting Ziekenfonds VGZ, gevestigd te Tilburg (hierna: VGZ)
Datum uitspraak: 4 juli 2007
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. J. Roose, werkzaam bij DAS rechtsbijstand, hoger beroep ingesteld.
VGZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 april 2007. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Roose. VGZ heeft zich, met voorafgaand bericht, niet laten vertegenwoordigen.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
Appellant, die verzekerd was ingevolge de Ziekenfondswet (hierna: Zfw), heeft sedert 1996 rugklachten en heeft zich in verband daarmee onder behandeling gesteld. Appellant heeft VGZ bij brief van 4 december 2001 verzocht de kosten verbonden aan de behandeling van zijn rugklachten in de Alpha Klinik te München (Bondsrepubliek Duitsland) te vergoeden. Op 14 januari 2002 heeft appellant een endoscopische hernia-operatie (op het niveau L5-S1) ondergaan in de Alpha Klinik.
VGZ heeft de aanvraag bij besluit van 15 januari 2002 afgewezen. Appellant heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
Het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) heeft op 24 september 2002 schriftelijk advies uitgebracht aan VGZ. In dit advies is aangegeven dat een endoscopische operatie ter behandeling van een lumbale HNP met ingang van 3 september 2002 als een in de kring der beroepsgenoten gebruikelijke behandeling wordt beschouwd. Voorts is aangegeven dat de toestemming om deze operatie in het buitenland te laten plaatsvinden slechts kan worden geweigerd, indien bij een gecontracteerde instelling tijdig een identieke of een voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen, hetgeen VGZ nader dient te onderzoeken.
Bij besluit van 3 juni 2003 heeft VGZ het bezwaar van appellant tegen het besluit van 15 januari 2002 ongegrond verklaard. Daaraan is ten grondslag gelegd dat de behandeling, of een daarmee vergelijkbare behandeling, tijdig had kunnen worden uitgevoerd door een gecontracteerde zorgaanbieder. Appellant heeft tegen dit besluit beroep ingesteld.
Bij uitspraak van 16 maart 2004 heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het besluit van 3 juni 2003 gegrond verklaard en dit besluit vernietigd. De rechtbank heeft overwogen dat VGZ ten onrechte het toestemmingsvereiste aan appellant heeft tegengeworpen, omdat appellant in de Alpha Klinik een extramurale behandeling heeft ondergaan (en niet een intramurale).
Bij het ter uitvoering van deze uitspraak genomen besluit van 2 juli 2004 heeft VGZ het bezwaar van appellant tegen het besluit van 15 januari 2002 opnieuw ongegrond verklaard. Aan de (handhaving van de) afwijzing van de aanvraag is primair ten grondslag gelegd dat de door appellant aangevraagde behandeling niet als een in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijke behandeling kan worden beschouwd, omdat de operatie niet alleen op lumbaal niveau maar op de grens van lumbaal en sacraal niveau heeft plaatsgevonden. Subsidiair heeft VGZ de afwijzing gegrond op het standpunt dat appellant niet door een huisarts of specialist naar de Alpha Klinik is verwezen, maar zich rechtstreeks heeft gewend tot de chirurg Hoogland, verbonden aan de Alpha Klinik. Appellant heeft tegen dit besluit beroep ingesteld.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het besluit van 2 juli 2004 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft allereerst geoordeeld dat VGZ zich thans niet meer op het standpunt mag stellen dat de onderhavige behandeling niet gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten, zodat de primaire afwijzingsgrond geen standhoudt. Vervolgens heeft de rechtbank geoordeeld dat de subsidiaire weigeringsgrond wel standhoudt.
Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
De Raad stelt allereerst vast dat VGZ geen hoger beroep heeft ingesteld. Dit betekent dat het oordeel van de rechtbank over de primaire weigeringsgrond in rechte vaststaat.
Anders dan de rechtbank en met appellant is de Raad vervolgens van oordeel dat de subsidiaire weigeringsgrond geen standhoudt.
Op grond van artikel 12, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering bestaat slechts aanspraak op medisch-specialistische zorg op verwijzing van de huisarts van de verzekerde, op verwijzing van een bedrijfsarts of op verwijzing van de specialist naar wie de verzekerde werd verwezen. Het oogmerk van deze bepaling is het tegengaan van zelfdiagnostiek en onnodige consumptie van (dure) specialistische zorg.
Uit de gedingstukken en, in het bijzonder, uit de door appellant ter zitting van de Raad gegeven toelichting is de Raad gebleken dat appellant door de huisarts is verwezen naar de neuroloog Bruggen en door Bruggen naar een neurochirurg voor een - klassieke - herniaoperatie. Appellant heeft vervolgens, in verband met zijn voorkeur voor de minimaal invasieve operatietechniek, de chirurg Hoogland verzocht de herniaoperatie uit te voeren. Bij zijn medische oordeelsvorming en bij de voorbereiding van de operatie heeft Hoogland zich mede gebaseerd op de door Bruggen geëntameerde diagnostiek en op de door Bruggen gemaakte CT-scan van appellant. In die omstandigheden moet worden vastgesteld dat sprake is geweest van verwijzing van de specialist naar wie de verzekerde (appellant) werd verwezen, naar een andere specialist.
Uit het vorenstaande volgt dat, met vernietiging van de aangevallen uitspraak, het beroep van appellant tegen het besluit van 2 juli 2004 gegrond dient te worden verklaard en dit besluit wegens strijd met de wet dient te worden vernietigd.
De Raad zal bepalen dat VGZ met inachtneming van deze uitspraak een nieuw besluit dient te nemen op het bezwaar van appellant tegen het besluit van 15 januari 2002. Dit betekent dat VGZ aan appellant een vergoeding van de kosten verbonden aan de behandeling dient toe te kennen, waarbij ervan moet worden uitgegaan dat sprake is geweest van een extramurale behandeling.
De Raad ziet ten slotte aanleiding om VGZ te veroordelen in de proceskosten van appellant, begroot op € 644,-- in beroep en € 644,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 2 juli 2004;
Bepaalt dat VGZ een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt VGZ in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.288,-- ;
Bepaalt dat VGZ aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 140,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door T.G.M. Simons als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 4 juli 2007.
(get.) T.G.M. Simons.
(get.) R.L. Rijnen.