Uitspraak
04/1459 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], wonende te [woonplaats] (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank Assen van 4 februari 2004, 03/539
(hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen
appellante
en
Groene Land PWZ Achmea Zorgverzekeringen N.V. (hierna: Groene Land),
Datum uitspraak: 9 juni 2006
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. F.Y. van der Pol, werkzaam bij Rechtshulp Noord te Assen, hoger beroep ingesteld.
Groene Land heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld ter zitting van 22 maart 2006, waar appellante niet is verschenen en waar Groene Land zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. W. Autar, werkzaam bij Groene Land.
De Raad heeft het onderzoek ter zitting geschorst teneinde Groene Land de gelegenheid te geven te reageren op een door appellante overgelegde brief van de plastisch chirurg
J.J. van der Biezen over een nieuwe operatie.
Bij brief van 20 april 2006 heeft Groene Land haar reactie ingezonden.
Het geding is vervolgens ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van
31 mei 2006, waar partijen niet zijn verschenen.
II. OVERWEGINGEN
Appellante is, na een maagverkleiningsoperatie in het Bleulandziekenhuis in Gouda, in gewicht afgenomen, waarna een surplus van buikhuid en -vet is overgebleven. In verband daarmee heeft H.A.M. Heikens, chirurg te Assen, namens appellante bij brief van 13 juni 2001 een aanvraag ingediend voor vergoeding van de kosten van een plastisch-chirurgische behandeling in de vorm van een beperkte vetschortreductie.
Groene Land heeft die aanvraag bij besluit van 27 juni 2001 afgewezen.
De Commissie Verstrekkingengeschillen van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft bij brief van 20 februari 2002 aangegeven zich met deze afwijzing te kunnen verenigen.
Groene Land heeft het bezwaar van appellante tegen het besluit van 27 juni 2001 bij besluit van 26 februari 2002 ongegrond verklaard. Dit berust op het standpunt dat appellante niet voldoet aan de criteria voor vergoeding van plastisch-chirurgische behandeling als aangevraagd. Er is volgens Groene Land geen sprake van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen, zoals bedoeld in artikel 2, aanhef en onder a, van de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (Regeling).
De door de rechtbank geraadpleegde deskundige prof. dr. J.P.A. Nicolai, plastisch chirurg te Groningen, heeft aan de rechtbank gerapporteerd over de vraag of de gevolgen van de maagverkleining in medisch-esthetische zin als verminking als gevolg van de geneeskundige verrichting worden beschouwd.
De rechtbank heeft het beroep tegen het besluit van 27 juni 2001 bij uitspraak van
10 januari 2003 gegrond verklaard. Zij heeft overwogen dat geen sprake is van verminking als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder b, van de Regeling. Tevens heeft de rechtbank het beroep van appellante op het vertrouwensbeginsel - door een arts uit het Bleulandziekenhuis zou de gevraagde operatie zijn toegezegd - verworpen, nu geen rechten kunnen worden ontleend aan toezeggingen van anderen dan van het betrokken bestuursorgaan zelf. De rechtbank heeft evenwel het besluit van 27 juni 2001 wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht vernietigd, omdat Groene Land verzuimd had te onderzoeken in hoeverre sprake was van de door appellante gestelde pijnklachten, en of er een mogelijk verband tussen die klachten en haar resterende overgewicht bestond.
Partijen hebben in deze uitspraak berust.
Bij brief van 30 januari 2003 heeft H.A.M. Heikens naar aanleiding van een verzoek van Groene Land om nadere inlichtingen, medegedeeld dat aannemelijk is dat een ernstige adipositas, waarvan zeker in het verleden bij patiënte sprake was, rugklachten kan veroorzaken.
Bij brief van 17 februari 2003 heeft de huisarts van appellante medegedeeld dat hij betrokkene nooit heeft gezien in verband met rugklachten.
Bij besluit van 5 mei 2003 heeft Groene Land het bezwaar van appellante tegen het besluit van 27 juni 2001 opnieuw ongegrond verklaard.
Tijdens de behandeling ter zitting bij de rechtbank is namens appellante een verklaring overgelegd van J.D. Visser, orthopedisch chirurg te Assen, waarin hij meedeelt dat het voor appellante in verband met een door haar op 20 november 2002 ondergane totale heuparthroplastiek van groot belang is dat appellante geen overgewicht meer heeft. In dat kader lijkt hem een vetschortoperatie geïndiceerd. Tevens geeft hij aan dat de gevraagde operatie een gunstige invloed zal hebben op de rugklachten van appellante.
De rechtbank heeft het beroep van appellante tegen het besluit van 5 mei 2003 bij de aangevallen uitspraak ongegrond verklaard. Zij heeft het argument dat de vetschortoperatie van groot belang zou zijn voor het effect van de door haar ondergane heuparthroplastiek wegens strijd met de goede procesorde buiten de beoordeling van het beroep gelaten, nu dit argument eerst ter tweede zitting bij de rechtbank naar voren is gebracht. Voorts heeft de rechtbank overwogen dat niet is vastgesteld dan wel aannemelijk is geworden dat appellante aan een aantoonbare lichamelijke functiestoornis lijdt. In de verklaring van J.D. Visser dat de operatie een gunstige invloed zal hebben op de rugklachten van appellante is niet aangegeven of onderbouwd dat en hoe is vastgesteld dat appellante daadwerkelijk aan een rugklachtenveroorzakende stoornis lijdt. De rechtbank heeft met betrekking tot de stelling van appellante dat Groene Land de aanvraag in redelijkheid niet kon afwijzen, nu een ander ziekenfonds een eerder door appellante ondergane vetschortoperatie wel heeft vergoed, overwogen dat Groene Land in beginsel niet is gehouden rekening te houden met eerdere beslissingen van andere zorgverzekeraars.
In hoger beroep heeft appellante de aangevallen uitspraak bestreden. Zij stelt zich op het standpunt dat gewichtsvermindering goed is voor het effect van de heuparthroplastiek en dat dit standpunt kan worden meegenomen aangezien dit ook al in bezwaar naar voren is gebracht. Tevens stelt appellante dat sprake is van een lichamelijke functiestoornis en dat, nu door een eerdere zorgverzekeraar de maagverkleining is vergoed omwille van de rugklachten van appellante, thans de operatie die er noodzakelijkerwijs achterweg komt ook vergoed dient te worden.
Appellante heeft een rapportage van 5 mei 2004 van F.B. Niessen, plastisch chirurg te Groningen, overgelegd. In dit rapport constateert deze arts een matig huid-subcutis overschot met licht huid-huidcontact zonder tekenen van smetplekken. Bij onderzoek van de rug blijkt dat appellante een lichte scheefstand en een enigszins verstreken onderrug heeft. De rugklachten lijken niet waarschijnlijk van het abdomen te komen. Gezien de gewichtsreductie en de smetklachten is volgens hem een tweede abdominoplastiek geïndiceerd.
Appellante heeft tevens een verklaring van 14 december 2005 van J.J. van der Biezen, plastisch chirurg te Leeuwarden, overgelegd. In deze verklaring wordt vermeld dat appellante op de opnamelijst is geplaatst voor het reduceren van het huidsurplus van het abdomen en de flanken, van de binnenzijde van de bovenbenen en voor correctie van de ptosis mammae.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Tussen partijen is in geschil of appellante op grond van het bepaalde bij of krachtens de Ziekenfondswet aanspraak heeft op vergoeding van de door H.A.M. Heikens aangevraagde beperkte vetschortreductie.
In artikel 2 van Pro de Regeling is - voorzover relevant - bepaald dat op een behandeling van plastisch-chirurgische aard slechts aanspraak bestaat indien deze strekt tot correctie van:
a. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen.
(…)
Gelet op de thans ter beschikking staande gegevens, is de Raad, evenals de rechtbank in de aangevallen uitspraak, met de strekking waarvan de Raad zich verenigt, tot het oordeel gekomen dat Groene Land bij het besluit van 5 mei 2003 terecht de afwijzing van de aanvraag van appellante heeft gehandhaafd, omdat niet wordt voldaan aan de in artikel 2 van Pro de Regeling genoemde criteria.
Daarbij heeft de Raad in aanmerking genomen de bevindingen van H.A.M. Heikens, J.P.A. Nicolai, J.D. Visser, F.B. Niessen en J.J. van der Biezen. Uit de aanwezige medische stukken blijkt niet van afwijkingen aan appellantes heup, rug of buik, welke het gevolg zijn van het huid- en vetsurplus van appellante en als functiestoornis in de zin van de Regeling kunnen worden gekwalificeerd.
De Raad begrijpt de stelling van appellante dat de verzochte behandeling vergoed dient te worden nu deze noodzakelijkerwijs volgt op een door een andere zorgverzekeraar vergoede maagverkleining aldus, dat zij stelt dat sprake is van een voortgezette behandeling, in welk geval volgens vaste jurisprudentie van de Raad een aanspraak op een behandeling ook geldend kan worden gemaakt. Ten aanzien hiervan overweegt de Raad dat van een voortgezette behandeling slechts sprake is indien het een ingreep betreft die strekt tot het alsnog bewerkstelligen van het met de betreffende vorige operatie beoogde, en naar medisch deskundig oordeel in redelijkheid haalbare operatieresultaat. Naar het oordeel van de Raad kan niet gezegd worden dat de door appellante aangevraagde beperkte vetschortreductie strekt tot het met de maagverkleining beoogde operatieresultaat.
Het voorgaande betekent dat het besluit van 5 mei 2003 in rechte stand houdt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
Voor een proceskostenveroordeling ziet de Raad geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door M.I. ’t Hooft als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en A.W.M. Bijloos als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 9 juni 2006.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) R.L. Rijnen.
BKH 090606