ECLI:NL:CRVB:2006:AX1333

• Datum uitspraak: 26 april 2006
• Publicatiedatum: 4 april 2013
• Zaaknummer: 04-429 ZFW
• Instantie: Centrale Raad van Beroep
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht
• Procedures: Hoger beroep
• Rechters: M.I. ’t Hooft; R.M. van Male; G.M.T. Berkel-Kikkert
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Weigering van vergoeding voor implantatie van torische kunstlens op basis van gebruikelijkheid in de beroepsgroep

In deze zaak gaat het om het hoger beroep van een appellant die verzoekt om vergoeding van de kosten voor de implantatie van een torische Artisan kunstlens. De aanvraag voor deze behandeling werd door de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep (CZ) afgewezen, omdat er geen medische indicatie aanwezig zou zijn en de behandeling niet gebruikelijk zou zijn in de kring van beroepsgenoten. De rechtbank Maastricht heeft de eerdere beslissing van CZ bevestigd, waarop de appellant in hoger beroep ging.

De Centrale Raad van Beroep heeft op 26 april 2006 uitspraak gedaan. Tijdens de zitting op 5 april 2006 was de appellant niet aanwezig, maar CZ werd vertegenwoordigd door mr. N.J.H. Dams-van der Heijden. De Raad heeft de relevante wetgeving, waaronder de Ziekenfondswet (Zfw) en het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering, in overweging genomen. De Raad oordeelde dat de behandeling van de torische kunstlens ten tijde van de aanvraag niet voldoende was beproefd en deugdelijk bevonden in de internationale wetenschap, waardoor deze niet als gebruikelijk kon worden aangemerkt.

De Raad concludeert dat CZ de aanvraag terecht heeft afgewezen, en dat de stelling van de appellant dat de behandeling medisch noodzakelijk was, niet verder besproken hoeft te worden. Het hoger beroep van de appellant is dan ook afgewezen en de eerdere uitspraak van de rechtbank is bevestigd. De Raad heeft geen termen aanwezig geacht voor een proceskostenveroordeling.

Uitspraak

04/429 ZFW

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

U I T S P R A A K

op het hoger beroep van:

[appellant] wonende te [woonplaats] (hierna: appellant),

tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 10 december 2003, 02/1387 (hierna: aangevallen uitspraak),

in het geding tussen:

appellant

en

de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep, Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg (hierna: CZ),

Datum uitspraak: 26 april 2006

I. PROCESVERLOOP

Appellant heeft hoger beroep ingesteld.

CZ heeft een verweerschrift ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 april 2006. Appellant is niet verschenen. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N.J.H. Dams-van der Heijden, werkzaam bij CZ.

II. OVERWEGINGEN

Bij brief van 21 december 2001 heeft oogarts dr. R.M.M.A. Nuijts (namens appellant) aan CZ verzocht een machtiging af te geven voor het bij appellant verrichten van refractiechirurgie in de vorm van implantatie van een torische Artisan kunstlens.

CZ heeft de aanvraag bij besluit van 21 januari 2002 afgewezen omdat er geen medische indicatie aanwezig is en omdat de implantatie van een torische Artisan kunstlens geen verstrekking is, aangezien deze niet gebruikelijk is in de kring van de beroepsgenoten.

Het College voor zorgverzekeringen heeft in zijn advies van 15 augustus 2002 het standpunt van CZ onderschreven.

Bij besluit van 16 augustus 2002 heeft CZ het bezwaar van appellant tegen het besluit van 21 januari 2002 ongegrond verklaard.

De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak het beroep tegen het besluit van 16 augustus 2002 ongegrond verklaard.

In hoger beroep heeft appellant die uitspraak gemotiveerd bestreden.

Blijkens artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet (Zfw) hebben verzekerden ingevolge de ziekenfondsverzekering aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voorzover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb omvat medisch-specialistische zorg: genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is.

In het kader van de vraag of een behandeling in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is, dient beoordeeld te worden of deze door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Bij die beoordeling dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten.

De Raad is op grond van de stukken, daaronder begrepen de in 2003 gepubliceerde European Multicenter Study ‘Toric Phakic Intraocular Lens’, en het verhandelde ter zitting tot het oordeel gekomen dat het implanteren van een torische Artisan kunstlens ten tijde in geding - op 16 augustus 2002 - in de internationale wetenschap nog niet zodanig was beproefd en deugdelijk bevonden dat deze behandeling als gebruikelijk in de zin van de Zfw kon worden aangemerkt. In genoemde studie is aangegeven dat de onderzoekers geen verdere rapporten over het operatieresultaat na implantatie van dit type lens bekend zijn.

Nu uit het oordeel van de Raad dat geen sprake is van een gebruikelijke behandeling in de zin van de Zfw volgt dat CZ de aanvraag terecht heeft afgewezen, behoeft de stelling van appellant dat de behandeling medisch noodzakelijk was, geen bespreking meer.

Uit het vorenstaande vloeit voort dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.

De Raad acht geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling op grond van artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht.

III. BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep;

Recht doende:

Bevestigt de aangevallen uitspraak.

Deze uitspraak is gedaan door M.I. ’t Hooft als voorzitter en R.M. van Male en G.M.T. Berkel-Kikkert als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van M. Renden als griffier, uitgesproken in het openbaar op 26 april 2006.

(get.) M.I. ’t Hooft.

(get.) M. Renden.