Uitspraak
03/4159 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], wonende te [woonplaats] (Oostenrijk) (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank Alkmaar van 7 juli 2003, 02/292 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
de onderlinge Waarborgmaatschappij Onderlinge Verzekeringsmaatschappij Univé Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Alkmaar, (hierna: Univé).
Datum uitspraak: 19 april 2006
I. PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Alkmaar van 7 juli 2003, reg.nr. ZFW 02/292.
Univé heeft een verweerschrift en nadere stukken ingediend.
Bij brief, ingekomen bij de Raad op 16 oktober 2005, heeft appellante haar standpunt nader uiteengezet.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 8 februari 2005, waar appellante niet is verschenen, en waar Univé, ambtshalve opgeroepen om bij gemachtigde te verschijnen, zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. T.B. Frohn, werkzaam bij Univé.
II. OVERWEGINGEN
Feiten
Appellante en haar dochter Yasmin waren ten tijde in geding in het kader van de Ziekenfondswet als verzekerde bij Univé ingeschreven. Zij woonden toen in Nederland. Tijdens een verblijf in Oostenrijk is Yasmin in verband met astma op
22 februari 1999 opgenomen geweest in de Landes-Kinderklinik te Linz. Voor deze opname is appellante door het ziekenhuis een bedrag van OS 4.555,-- in rekening gesteld. Deze rekening is door appellante betaald. Op 28 februari 1999 is Yasmin behandeld door een zogeheten noodarts van een ambulancedienst in Wenen. De hiervoor in rekening gebrachte kosten van OS 3.960,-- zijn eveneens door appellante aan de zorgverlenende instantie betaald.
Op 3 maart 1999 heeft appellante Univé verzocht om vergoeding van deze door haar ten behoeve van haar dochter Yasmin in Oostenrijk gemaakte medische kosten.
Bij besluit van 18 maart 1999 heeft Univé appellante in verband met deze medische behandelingen een bedrag van
€ 278,46 toegekend. Dit bedrag is bepaald op een door de voormalige Ziekenfondsraad in zijn Circulaire ZFW/25/97 voor vergoeding voor zorg in Oostenrijk bepaald percentage van 45% van de kosten.
Naar aanleiding van het door appellante tegen deze toekenning gemaakte bezwaar heeft Univé het
OÖ Krankenanstaltenfonds van het Land Oberösterreich te Linz gevraagd welke wettelijke tarieven in Oostenrijk voor vergoeding van beide behandelingen gelden. Bij brief van 14 februari 2001 heeft dit fonds bericht dat de kosten een bedrag van OS 3.748,50 (“Allgemeine Gebührenklasse”)[€ 272,41] bedragen. Kosten van “Sonderklasse”of van ziekenvervoer zijn
- aldus dit Fonds - in dit bedrag niet inbegrepen.
Bij het bestreden besluit van 14 februari 2002 heeft Univé het bezwaar tegen het besluit van 18 maart 1999 - overeenkomstig het advies van 12 februari 2002 van het College voor zorgverzekeringen - ongegrond verklaard. Hieraan ligt ten grondslag dat er geen aanspraak bestaat op vergoeding van kosten van ziekenvervoer (ziektegeval van 28 februari 1999) en dat de kosten van de ziekenhuisopname op 22 februari 1999 door het OÖ Krankenanstaltenfonds van het Land Oberösterreich zijn vastgesteld op € 272,41 hetgeen minder is dan het bedrag dat door Univé bij besluit van 18 maart 1999 was toegekend.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 14 februari 2002 ongegrond verklaard.
Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en Univé heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op de standpunten van partijen zal, voor zover van belang, hierna bij de beoordeling worden ingegaan.
Toepasselijke regelgeving
Ingevolge artikel 22, eerste lid, aanhef en onder a, sub i, van de Verordening EG 1408/71 (de Verordening) heeft de werknemer of zelfstandige die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde Staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet en wiens toestand het nodig maakt dat onmiddellijk prestaties worden verleend gedurende het verblijf op het grondgebied van een andere lidstaat, recht op: verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de woon- of verblijfplaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten.
Artikel 21, eerste lid, van de Verordening EG 574/72 (de Toepassingsverordening) luidt als volgt:
Om in aanmerking te komen voor verstrekkingen krachtens artikel 22, lid 1, onder a, i) van de verordening, legt de werknemer of zelfstandige aan de zorgverlener een document van het bevoegde orgaan over waarin verklaard wordt dat de betrokkene recht heeft op verstrekkingen. Als betrokkene bedoeld document niet kan overleggen, wendt hij zich tot het orgaan van de verblijfsplaats dat vervolgens aan het bevoegde orgaan een gecertificeerde verklaring vraagt waaruit blijkt dat de betrokkene recht heeft op verstrekkingen. Een door het bevoegde orgaan afgegeven document dat recht geeft op verstrekkingen overeenkomstig artikel 22, lid 1, onder a), i), van de verordening heeft, in ieder individueel geval, dezelfde gevolgen ten aanzien van de zorgverlener als nationale bewijsstukken inzake de rechten van de verzekerde personen die bij het orgaan van de verblijfplaats zijn ingeschreven.
Artikel 34 van de Toepassingsverordening luidt als volgt:
1. Indien de artikel 20, leden 1 en 4 en de in de artikelen 21, 23 en 31, van de toepassingsverordening voorgeschreven formaliteiten niet konden worden vervuld gedurende het verblijf op het grondgebied van een andere Lid-Staat dan de bevoegde Staat, worden de gemaakte kosten op verzoek van de werknemer of zelfstandige door het bevoegde orgaan vergoed tegen de tarieven die door het orgaan van de verblijfsplaats voor de vergoeding worden toegepast.
2. Het orgaan van de verblijfplaats dient het bevoegde orgaan dat zulks verzoekt de nodige inlichtingen over deze tarieven te verstrekken. Indien het orgaan van de verblijfplaats en het bevoegde orgaan zijn gebonden door een overeenkomst op grond waarvan hetzij van iedere vergoeding wordt afgezien, hetzij een vaste vergoeding wordt gegeven voor de op grond van
artikel 22, lid 1, sub a, i, en artikel 31 van de verordening verleende verstrekkingen, is het orgaan van de verblijfplaats bovendien verplicht het bevoegde orgaan het aan de betrokkene op grond van het bepaalde in lid 1 te vergoeden bedrag over te maken.
3. Wanneer het aanzienlijke uitgaven betreft, kan het bevoegde orgaan een passend voorschot aan de betrokkene uitbetalen, zodra deze het verzoek tot vergoeding bij dit orgaan indient.
4. In afwijking van het bepaalde in de leden 1, 2 en 3 kan het bevoegde orgaan de gemaakte kosten tegen de tarieven die dit orgaan voor de vergoeding toepast, vergoeden voor zover volgens deze tarieven een vergoeding mogelijk is, de te vergoeden kosten een bepaald door de Administratieve Commissie vastgesteld bedrag niet overschrijden en de werknemer of zelfstandige of pensioen- of rentetrekker ermee akkoord gaat dat deze bepalingen op hem worden toegepast. Het te vergoeden bedrag mag evenwel het bedrag van de werkelijk gemaakte kosten niet overschrijden.
5. Indien bij de wetgeving van het land van verblijf geen vergoedingstarieven zijn vastgesteld, vergoedt het bevoegde orgaan de gemaakte kosten volgens het bepaalde in lid 4 zonder dat instemming van de betrokkene vereist is.
Artikel 4, derde lid, van de Toepassingsverordening bepaalt dat bijlage 3 de organen van de woonplaats en de organen van de verblijfplaats van elke Lid-Staat vermeldt.
Ingevolge de op artikel 4 van de Toepassingsverordening gebaseerde Bijlage 3 onder K, sub 1, aanhef en onder b, is voor Oostenrijk in het kader van de wettelijke ziektekostenverzekering:
i) de Gebietskrankenkasse (regionaal ziekenfonds) bevoegd voor de woon- en verblijfplaats van de belanghebbende tenzij hieronder anders is bepaald
ii) bij behandeling in een ziekenhuis waarvoor een Landesfonds (fonds van een deelstaat) verantwoordelijk is, het Landesfonds bevoegd voor de woon- en verblijfplaats van de belanghebbende.
(…)
Beoordeling
De Raad is van oordeel dat Univé het bestreden besluit onvoldoende zorgvuldig heeft voorbereid en onvoldoende heeft gemotiveerd. Dit oordeel steunt op de volgende overwegingen.
1. Aan het bestreden besluit ligt ten grondslag dat de op de nota van 28 februari 1999 vermelde kosten betrekking hebben op een behandeling door personeel van de ambulancedienst, welke behandeling niet behoort tot het verstrekkingenpakket van de Oostenrijkse wettelijke ziektekostenverzekering. Volgens Univé wordt de hulpverlening door ambulancediensten door de Oostenrijkse Staat betaald, en wel uitsluitend aan haar eigen - ziekenfondsverzekerde - ingezetenen. Univé heeft tevens verwezen naar de brief van 14 februari 2001 van het Krankenanstaltenfonds van het Land Oberösterreich, waarin is vermeld dat de kosten van ziekenvervoer niet zijn inbegrepen in het door dat fonds getarifeerde bedrag in reactie op de nota’s van
22 en 28 februari 1999.
Appellante betwist dat de hulpverlening door de ambulancedienst niet tot het Oostenrijkse verstrekkingenpakket behoort. Zij heeft gewezen op informatie op de websites van de Wiener Gebietskrankenkasse en van de Europese Unie, waaruit blijkt dat hulpverlening door ambulancepersoneel, respectievelijk vervoer per ambulance tot het verstrekkingenpakket van de wettelijke ziektekostenverzekering in Oostenrijk behoort. Tevens heeft appellante zich beroepen op een brief van 1 april 2003 van de Samariterbund Österreich Rettung und soziale Dienste gemeinnützige GMBH. Deze brief bevat een verklaring dat bij overlegging van het formulier E-111 de door deze dienst aan de dochter van appellante verstrekte hulpverlening door de ambulancedienst volledig ten laste van de Wiener Gebietskrankenkasse zou hebben plaatsgevonden. Van gelijke strekking is de brief van 26 maart 2003 van de OÖ Gebietskrankenkasse te Linz.
Univé heeft naar het oordeel van de Raad onvoldoende gemotiveerd, dat de op 28 februari 1999 verleende hulp door ambulancepersoneel niet behoort tot de Oostenrijkse wettelijke regeling betreffende prestaties bij ziekte.
Uit de brief van 14 februari 2001 van het Krankenanstaltenfonds Land Oberösterreich kan dit niet worden afgeleid, omdat daarin slechts staat vermeld dat in het door dit fonds getarifeerde bedrag de kosten van ziekentransport niet zijn inbegrepen. De Raad acht de stelling van appellante dat dit fonds voor wat betreft de kosten van de op 28 februari 1999 geboden hulpverlening niet het orgaan van de verblijfplaats als bedoeld in artikel 34 van de Toepassingsverordening is, niet onaannemelijk, althans onvoldoende geadstrueerd weersproken. De Raad heeft bij zijn oordeel daarover betrokken de op artikel 4 van de Toepassingsverordening gebaseerde bijlage 3, onderdeel K 1, onder b, en de door appellante overgelegde informatie van de Wiener Gebietskrankenkasse, de ingeschakelde ambulancedienst en de OÖ Gebietskrankenkasse te Linz. De later telefonisch door Univé ontvangen inlichtingen van het Krankenanstaltenfonds Land Oberösterreich, dat vervoer niet tot de prestaties van het Krankenanstaltenfonds behoort, is hiermee in lijn.
Ook het argument van de afzonderlijke staatsbekostiging van dergelijke hulp kan niet bijdragen aan de motivering van het besluit, nu Univé geen nadere informatie heeft verstrekt over de regeling op grond waarvan de bekostiging van ambulancediensten in Oostenrijk aan ziekenfondsverzekerden zou plaatsvinden. Zo een dergelijke regeling al zou bestaan, dan nog is het de vraag of de daarop gebaseerde verstrekkingen zijn uitgesloten van het toepassingsbereik van artikel 22, eerste lid, van de Verordening.
2. Vast staat dat het tarief dat door het Oostenrijkse ziekenfonds voor vergoeding van de behandeling op 22 februari 1999 wordt toegepast, ten tijde in geding niet méér dan € 278,46 (f. 600,32) bedroeg. Dit wordt op zichzelf niet betwist door appellante.
Appellante stelt dat haar dochter door het ontbreken van een E-111 formulier behandeld is volgens een hoger tarief (Sonderklasse-tarief) dan geldt voor de behandeling van ziekenfondsverzekerden, welk hoger tarief bij tarifering niet vergoed wordt. Zij verwijst onder meer naar de brief van 26 maart 2003 van de OÖ Gebietskrankenkasse, waarin vermeld staat dat bij het ontbreken van een E-111 formulier er voor haar als “Selbstzahler” hogere kosten ontstaan, omdat dan het “Kassetariv” van de Oostenrijkse ziekenfondsen niet geldt. Appellante stelt niet te hebben geweten dat een formulier E-111 was vereist om door de Oostenrijkse zorgverlener aangemerkt te worden als ziekenfondsverzekerde en zij beroept zich er op dat Univé haar daarover ten onrechte nooit heeft voorgelicht. Het steekt appellante dat in het vele voorlichtingsmateriaal van Univé wel wordt geadviseerd voor het buitenland een aanvullende verzekering af te sluiten, maar dat niet wordt gerept over het vereiste van een E-111 formulier. Door het ontbreken van juiste voorlichting worden kosten aan haar in rekening gebracht die zij bij juiste informatieverschaffing door Univé over de noodzaak van een E-111 formulier niet zou hebben gehad. Dit acht appellante niet terecht.
Volgens Univé leidt het gebruik van een E-111 formulier respectievelijk de methode van tarifering niet tot een verschillend resultaat. Univé erkent geen voorlichting over de noodzaak van een E-111 formulier te hebben gegeven, maar als appellante zich zou hebben gewend tot de op de verzekeringspas vermelde ANWB-alarmcentrale, zou dezelfde dag een E-111 formulier per fax zijn verstrekt. Univé geeft welbewust geen actieve voorlichting omdat bijna al haar ziekenfondsverzekerden aanspraak op vergoeding van in het buitenland gemaakte medische kosten ontlenen aan een aanvullende ziektekostenverzekering, het gebruik van een E-111 formulier een onaanvaardbare administratieve belasting voor haar organisatie zou vormen en tarifering achteraf voor de betrokkene niet tot een nadeliger resultaat leidt.
Univé heeft haar stelling dat het voor de betrokkene in financieel opzicht geen verschil zou uitmaken of deze in Oostenrijk spoedeisende medische zorg in natura ontvangt onder overlegging van een E-111 formulier dan wel de kosten van die zorg achteraf vergoed krijgt, onvoldoende onderbouwd. Dat er in Oostenrijk verschillende tarieven voor ziekenfondsverzekerden en voor particulieren (de Sonderklasse) gelden, blijkt uit de aan de ziekenfondsen verstrekte informatie van het College voor zorgverzekeringen van 26 april 2002. In elk geval blijkt in dit geding uit de brief van 14 februari 2001 van het OÖ Krankenanstaltenfonds van het Land Oberösterreich dat er voor appellante Sonderklasse kosten waren die niet vergoed zijn en wordt in de brief van 26 maart 2003 van de OÖ Gebietskrankenkasse vermeld, dat haar een hogere tariefklasse is berekend omdat geen E-111 formulier is verstrekt. Univé heeft dit aspect onvoldoende onderzocht.
Als het gebruik van het E-111 formulier, dat in feite functioneert als een bewijs dat de betrokkene in het woonland verzekerd is ingevolge de daar geldende wettelijke ziektekostenverzekering, voor appellante in Oostenrijk vereist was om tegen het aldaar gehanteerde ziekenfondstarief spoedeisende medische hulp te verkrijgen, mag van een ziekenfonds als Univé verwacht worden dat zij haar verzekerden voorafgaand aan het verblijf in het buitenland op de noodzaak van het gebruik van dit formulier wijst. Univé is in deze informatieplicht (welbewust) tekortgeschoten. Noch in het verzekeringsreglement noch in de informatiefolder van Univé over de Ziekenfondsverzekering is gewezen op de noodzaak van het gebruik van een E-111 formulier bij het verkrijgen van spoedeisende zorg in het buitenland. Evenmin is daarin vermeld dat er ten aanzien van het verkrijgen van zorg in het buitenland bijzondere procedures of voorwaarden gelden. Het beroep op de vermelding van de ANWB-alarmcentrale op de verzekerdenpas baat Univé op dit punt niet, aangezien daarop slechts staat vermeld dat men recht heeft op het gebruik van deze alarmcentrale, maar niet dat men verplicht is van deze alarmcentrale gebruik te maken. De Raad laat nog daar, gelet op de met stukken onderbouwde stelling van appellante over een later ziektegeval, waarbij zij deze alarmcentrale wél heeft ingeschakeld maar ondanks haar verzoek geen E-111 formulier heeft gekregen, of deze alarmcentrale in de onderhavige gevallen van kortdurende zorg en relatief geringe kosten bij inschakeling (tijdig) tot de afgifte van een E-111 formulier zou zijn overgegaan.
Conclusie en slotoverwegingen
Al hetgeen hiervoor is overwogen leidt tot de conclusie dat het bestreden besluit van 14 februari 2002 wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht voor vernietiging in aanmerking komt. De aangevallen uitspraak, waarbij het bestreden besluit in stand is gelaten, deelt dit lot. Univé dient een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak.
De Raad is niet gebleken dat appellante proceskosten heeft gemaakt, zodat er geen aanleiding is voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 14 februari 2002;
Bepaalt dat Univé een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Bepaalt dat Univé aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 116,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door M.I. ’t Hooft en R.M. van Male en G.M.T. Berkel-Kikkert als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 19 april 2006.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) R.L. Rijnen.