Uitspraak
02/3279 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep, Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg, appellante,
en
[gedaagde], wonende te [woonplaats] (België), gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellante heeft hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Middelburg van 16 mei 2002, nr. 01/341 ZFW, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 1 september 2004 heeft de Raad aan het College voor Zorgverzekeringen (hierna: CvZ) vragen voorgelegd betreffende de gebruikelijkheid van endoscopische hernia-operaties.
Op 28 oktober 2004 heeft het CvZ die vragen beantwoord.
Desgevraagd is daarop door partijen gereageerd.
Op verzoek van de Raad heeft het CvZ bij brief van 15 juli 2005 hierop een reactie gegeven.
Daarop heeft gedaagde commentaar gegeven.
Het geding is gevoegd behandeld met de zaken, aanhangig onder registratienummers 02/2613 Zfw, 02/1384 Zfw, 02/5218 Zfw en 02/3564 Zfw, ter zitting van de Raad op
7 september 2005, waar appellante zich heeft laten vertegenwoordigen door
mr. N.J.H. Dams-van der Heijden, werkzaam bij de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep, Ziekenfonds (hierna: de Stichting) en waar gedaagde - met voorafgaand bericht - niet is verschenen. Tevens is daar verschenen, daartoe door de Raad opgeroepen,
dr. J.W.A. van Loenhout, senior medisch adviseur bij het CvZ.
II. MOTIVERING
De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende, tussen partijen niet in geschil zijnde, feiten en omstandigheden.
Gedaagde, die verzekerd is ingevolge de Ziekenfondswet (Zfw), heeft rugklachten en heeft zich in verband daarmee onder behandeling gesteld van een neuroloog. Op
8 augustus 2000 heeft zij de Stichting verzocht om toestemming voor behandeling door
dr. Th. Hoogland, orthopedisch chirurg, in de Alpha Klinik te München (Duitsland).
Op 24 augustus 2000 heeft gedaagde een endoscopische hernia-operatie (op de niveaus L4-5 en L5-S1) ondergaan in de Alpha Klinik te München.
De Stichting heeft de aanvraag van gedaagde bij besluit van 20 september 2000 afgewezen.
Het CvZ heeft op 20 april 2001 schriftelijk advies uitgebracht. Naar het oordeel van het CvZ is de endoscopische hernia-operatie niet te beschouwen als een gebruikelijke behandeling. Evenmin bestaat aanspraak op vergoeding op grond van artikel 22 van de Verordening (EEG), nr. 1408/71.
In zijn besluit op bezwaar van 14 mei 2001 heeft appellante het besluit van 20 september 2000 gehandhaafd. Het besluit van 14 mei 2001 berust - kort gezegd - op het standpunt dat een endoscopische hernia-operatie niet gebruikelijk is in de kring van de beroepsgenoten zodat deze niet kan worden aangemerkt als een verstrekking als bedoeld in de Zfw. Evenmin bestaat volgens de Stichting aanspraak op grond van artikel 22 van de Verordening (EEG), nr. 1408/07,
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 14 mei 2001 gegrond verklaard. Zij heeft onder verwijzing naar artikel 9 van de Zfw en het arrest van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99 (Smits en Peerbooms) van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: HvJ) geoordeeld dat een endoscopische hernia-operatie als een gebruikelijke behandeling en dus als verstrekking in de zin van de Zfw kan worden beschouwd. Voorts heeft de rechtbank overwogen dat artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht is geschonden omdat de Stichting gedaagde bewust ten onrechte een behandelingsmogelijkheid voor haar rugproblemen en een vergoeding daarvan op basis van de Zfw bij een gecontracteerde zorgverlener heeft onthouden.
Appellante heeft in hoger beroep gepersisteerd bij haar in het bestreden besluit neergelegde standpunt. Zij heeft aangevoerd dat de operatie niet geïndiceerd was en dat niet kan worden gezegd dat gedaagde een behandelingsmogelijkheid is onthouden.
Gedaagde heeft in hoger beroep de grieven van appellante gemotiveerd bestreden.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Het bestreden besluit is op eigen naam genomen door de Commissie voor de bezwaarschriften van CZ als bedoeld in het Reglement bezwaarschriften procedure CZ.
Zoals de Raad reeds herhaaldelijk heeft overwogen (onder meer CRvB 25 maart 1997, AB 1997, 182 en CRvB 8 december 2004, registratienummer 01/6311 ZFW) voorziet de bezwaarschriftprocedure van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) niet in de mogelijkheid van delegatie van de bevoegdheid tot het nemen van een besluit op bezwaar aan een ander bestuursorgaan dan het orgaan namens hetwelk het primaire besluit is genomen. Hieruit volgt dat de aangevallen uitspraak, waarin het besluit van 14 mei 2001 is vernietigd, zij het met verbetering van gronden, dient te worden bevestigd.
De vervolgens aan de orde zijnde vraag of er gronden zijn om de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand te laten, beantwoordt de Raad, gezien het hiernavolgende, bevestigend.
De Raad stelt daartoe vast dat het in hoger beroep aan de orde zijnde geschil betrekking heeft op de vraag of de endoscopische operatie van een lumbale hernia moet worden aangemerkt als een behandeling die behoort tot de geneeskundige hulp die in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrek-kingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit (Vb). Blijkens artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a van het Vb juncto artikel 8, eerste lid, onder a van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is.
Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt. 1988, 123; hierna: Rhbz). Artikel 1 van de Rhbz luidt: "Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is".
Uit het arrest van het HvJ van 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99 volgt, dat in het kader van de vraag of een behandeling in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is, beoordeeld dient te worden of deze door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Bij die beoordeling dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.
De Stichting heeft haar besluitvorming met name gebaseerd op het advies van CvZ van
20 april 2001. Het CvZ baseerde zijn advies op door dat college gehouden (literatuur)onderzoek met betrekking tot de waardering van de endoscopische herniaoperatie in de wetenschap en in de praktijk. Uit de op verzoek van de Raad door het CvZ verstrekte informatie blijkt dat er op 16 november 1998, 24 september 2001 en
3 september 2002 literatuuronderzoeken zijn verricht. De bij die onderzoeken aangetroffen informatie is - aldus de ter zitting gehoorde senior medisch adviseur van het CvZ, dr. J.W.A. van Loenhout, - beoordeeld naar de normen die in de beroepsgroep worden gehanteerd. Volgens die normen zijn voor een verstrekking als hier aan de orde met name de lange termijnresultaten van belang. Bijkomende voordelen als een kortere hersteltijd worden minder van belang acht. Uit de in 1998 en 2001 verrichte onderzoeken is door het CvZ de conclusie getrokken dat er nog onvoldoende studies van voldoende wetenschappelijke kwaliteit waren om te kunnen vaststellen dat de behandeling de experimentele fase was ontstegen. In het onderzoek in 2001 werd met name nog het ontbreken van researchgegevens over de lange termijneffecten van belang geacht. Bij het in 2002 verrichte onderzoek is door het CvZ vastgesteld dat er, onder meer door recente publicaties van retrospectieve onderzoeken, op dat moment voldoende gegevens beschikbaar waren om te kunnen concluderen dat de endoscopische operatie van een lumbale hernia als een in de kring van beroepsgenoten gebruikelijke behandeling moet worden aangemerkt. Daarbij is van belang geacht dat de endoscopische techniek inmiddels in de Verenigde Staten door de Food and Drugs Administration voor behandeling van een lumbale hernia is toegelaten.
Op verzoek van de Raad is van de zijde van het CvZ uitgebreide informatie over de literatuuronderzoeken toegezonden, waaronder een aanduiding dan wel de volledige toezending van de publicaties die in de onderzoeken zijn beoordeeld. Partijen zijn uitgenodigd hierop te reageren. Nu door gedaagde de genoemde onderzoeksresultaten van het CvZ niet op concrete wijze en onderbouwd met objectieve medische gegevens zijn betwist - met name is niet gemotiveerd gesteld of aangetoond dat inzicht in de lange termijneffecten niet van belang zou zijn of dat de lange termijneffecten ten tijde van het bestreden besluit al wel voldoende bekend waren -, ziet de Raad geen aanknopingspunten om het standpunt van het CvZ over de gebruikelijkheid van de endoscopische techniek bij de behandeling van lumbale hernia met betrekking tot de datum in geding voor onjuist te houden. Daartoe acht de Raad onvoldoende dat ten tijde in geding in enkele ziekenhuizen in binnen- en buitenland endoscopische hernia-operaties plaatsvonden.
De Raad concludeert op grond van het voorgaande dat de endoscopische operatie van een lumbale hernia ten tijde in geding niet kon worden aangemerkt als een gebruikelijke behandeling in de kring van beroepsgenoten, zodat daarop op grond van de Zfw geen aanspraak bestond. De Stichting heeft de onderhavige aanvraag derhalve terecht afgewezen.
Hetgeen partijen hebben opgeworpen betreffende de medische indicatie of de medische noodzaak voor behandeling in het buitenland behoeft gezien het vorenstaande geen bespreking meer, omdat dit niet tot de gevraagde toestemming of vergoeding van kosten kan leiden.
Gedaagde kan evenmin aanspraak ontlenen aan het bepaalde in artikel 22, eerste lid, aanhef en onder c, van de Verordening (EEG) nr. 1408/71, omdat ingevolge het tweede lid van dat artikel de toestemming voor de gevraagde behandeling mag worden geweigerd, indien er geen sprake is van een verstrekking ingevolge de Zfw.
Het voorgaande betekent dat de Raad zal bepalen dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven.
De Raad ziet ten slotte aanleiding appellante te veroordelen in de proceskosten van gedaagde, begroot op € 7,68 in beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Veroordeelt de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep, Ziekenfonds in de proceskosten van gedaagde tot een bedrag van € 7,68;
Bepaalt dat van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep, Ziekenfonds een recht van € 327,--wordt geheven.
Aldus gegeven door mr. M.I. ’t Hooft, als voorzitter en mr. R.M. van Male en
mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van B.M. Biever-
van Leeuwen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 11 oktober 2005.
(get.) M.I. ’Hooft.
(get.) B.M. Biever- van Leeuwen.