Uitspraak
02/3564 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
OWM OZ Zorgverzekeringen U.A., gevestigd te [woonplaats], gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante heeft mr. P.A.M.M. Dingemans, advocaat te Ulvenhout, hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank [woonplaats] van 11 juni 2002, nr. 01/1271 ZFW, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben nadere stukken ingezonden.
Bij brief van 1 september 2004 heeft de Raad aan het College voor Zorgverzekeringen (hierna: CvZ) vragen voorgelegd betreffende de gebruikelijkheid van endoscopische hernia-operaties.
Op 28 oktober 2004 heeft het CvZ die vragen beantwoord.
Desgevraagd is daarop door partijen gereageerd.
Op verzoek van de Raad heeft het CvZ bij brief van 15 juli 2005 hierop een reactie gegeven.
Het geding is gevoegd behandeld met de zaken, aanhangig onder registratienummers 02/1384 Zfw, 02/3279 Zfw, 02/5218 Zfw en 02/2613 Zfw, ter zitting van de Raad op
7 september 2005, waar voor appellante is verschenen mr. Dingemans en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. G.M.A.M. Kersemaekers, juridisch medewerker en drs. A. Veerman, adviserend geneeskundige, beiden werkzaam bij gedaagde. Tevens is daar verschenen, daartoe door de Raad opgeroepen, dr. J.W.A. van Loenhout, senior medisch adviseur bij het CvZ.
II. MOTIVERING
De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende, tussen partijen niet in geschil zijnde, feiten en omstandigheden.
Appellante, die verzekerd is op grond van de Ziekenfondswet (Zfw), heeft in juni 1994 een hernia-operatie op niveau L4-L5 ondergaan. In september 1999 heeft zij in verband met (toenemende) rugklachten dr. Th. Hoogland, orthopedisch chirurg in de Alpha Klinik te München (Duitsland), geconsulteerd. Deze arts heeft een endoscopische hernia-operatie op het niveau L5-S1 geadviseerd.
Vervolgens heeft appellante op 16 oktober 1999 gedaagde verzocht om vergoeding van een endoscopische hernia-operatie in de Alpha Klinik.
Gedaagde heeft de aanvraag van appellante bij besluit van 8 november 1999 afgewezen.
Op 10 november 1999 heeft appellante een endoscopische hernia-operatie (op het niveau L5-S1) ondergaan in de Alpha Klinik te München.
Het CvZ heeft op 4 juli 2001 schriftelijk advies uitgebracht. Naar het oordeel van het CvZ kan de behandeling niet worden aangemerkt als een verstrekking in de zin van de Zfw, nu deze operatie niet als gebruikelijk in de kring der beroepsgenoten kan worden beschouwd.
Bij besluit op bezwaar van 16 juli 2001 heeft gedaagde het bezwaar tegen het besluit van 8 november 1999 ongegrond verklaard en dat besluit gehandhaafd. Het besluit van 16 juli 2001 berust primair op het standpunt dat de endoscopische hernia-operatie niet gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten zodat deze niet kan worden aangemerkt als een verstrekking als bedoeld in de Zfw. Evenmin bestaat volgens gedaagde aanspraak op grond van artikel 22 van Pro de Verordening (EEG), nr. 1408/71.
Nadat bij de rechtbank beroep tegen het besluit van 16 juli 2001 was ingesteld, zijn het (primaire) besluit van 8 november 1999 en het besluit (op bezwaar) van 16 juli 2001 - in verband met een bevoegdheidsgebrek - ingetrokken en heeft gedaagde op 2 oktober 2001 twee - inhoudelijk gelijkluidende - besluiten genomen.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep, voor zover dat was gericht tegen het besluit van 16 juli 2001, gegrond verklaard en het beroep, voor zover gericht tegen het besluit (op bezwaar) van 2 oktober 2001, ongegrond verklaard. De rechtbank heeft onder verwijzing naar artikel 8 van Pro de Zfw en het arrest van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99 (Smits en Peerbooms) van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: HvJ) geoordeeld dat vergoeding terecht is geweigerd op de grond dat de endoscopische hernia-operatie niet gebruikelijk is.
Appellante heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd voor zover daarin het beroep tegen het besluit op bezwaar van 2 oktober 2001 ongegrond is verklaard. Zij heeft aangevoerd dat deze hernia-operatie wel als gebruikelijk in de zin van de van toepassing zijnde regelgeving moet worden aangemerkt.
Gedaagde heeft gepersisteerd bij haar in het bestreden besluit neergelegde standpunt.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
In hoger beroep is de vraag aan de orde of gedaagde zich in het bestreden besluit van
2 oktober 2001 terecht op het standpunt heeft gesteld dat een endoscopische operatie van een lumbale hernia niet kan worden aangemerkt als een behandeling die behoort tot geneeskundige hulp die in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit (Vb). Blijkens artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a van het Vb juncto artikel 8, eerste lid, onder a van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is.
Voor het standpunt van appellante dat de behandeling van een hernia door middel van een operatieve ingreep gebruikelijk is in de kring van de beroepsgenoten en mitsdien als verstrekking in de zin van de Zfw moet worden aangemerkt en dat de wijze waarop die operatie plaatsvindt, door middel van een endoscoop of op de klassieke (open) wijze, slechts een modaliteit van de uitvoering ervan is, vindt de Raad geen steun in de hier van toepassing zijnde regelgeving. Een endoscopische operatie van een lumbale hernia is naar therapeutische aard, locatie van de aandoening en methode van uitvoering te beschouwen als een op zichzelf staande medische ingreep, waarvoor als zodanig het vereiste geldt dat deze in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk dient te zijn.
Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt. 1988, 123; hierna: Rhbz). Artikel 1 van Pro de Rhbz luidt: "Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is".
Uit het arrest van het HvJ van 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99, volgt dat in het kader van de vraag of een behandeling in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is, beoordeeld dient te worden of deze door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Bij die beoordeling dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.
Gedaagde heeft haar besluitvorming met name gebaseerd op het advies van CvZ van
4 juli 2001. Het CvZ baseerde zijn advies op door dat college gehouden (literatuur)onderzoek met betrekking tot de waardering van de endoscopische herniaoperatie in de wetenschap en in de praktijk. Uit de op verzoek van de Raad door het CvZ verstrekte informatie blijkt dat er op 16 november 1998, 24 september 2001 en
3 september 2002 literatuur-onderzoeken zijn verricht. De bij die onderzoeken aangetroffen informatie is - aldus de ter zitting gehoorde senior medisch adviseur van het CvZ, dr. J.W.A. van Loenhout, - beoordeeld naar de normen die in de beroepsgroep worden gehanteerd. Volgens die normen zijn voor een verstrekking als hier aan de orde met name de lange termijnresultaten van belang. Bijkomende voordelen als een kortere hersteltijd worden minder van belang geacht. Uit de in 1998 en 2001 verrichte onderzoeken is door het CvZ de conclusie getrokken dat er nog onvoldoende studies van voldoende wetenschappelijke kwaliteit waren om te kunnen vaststellen dat de behandeling de experimentele fase was ontstegen. In het onderzoek in 2001 werd met name nog het ontbreken van researchgegevens over de lange termijneffecten van belang geacht. Bij het in 2002 verrichte onderzoek is door het CvZ vastgesteld dat er, onder meer door recente publicaties van retrospectieve onderzoeken, op dat moment voldoende gegevens beschikbaar waren om te kunnen concluderen dat de endoscopische operatie van een lumbale hernia als een in de kring van beroepsgenoten gebruikelijke behandeling moet worden aangemerkt. Daarbij is van belang geacht dat de endoscopische techniek inmiddels in de Verenigde Staten door de Food and Drugs Administration voor behandeling van een lumbale hernia is toegelaten.
Op verzoek van de Raad is van de zijde van het CvZ uitgebreide informatie over de literatuuronderzoeken toegezonden, waaronder een aanduiding dan wel de volledige toezending van de publicaties die in de onderzoeken zijn beoordeeld. Partijen zijn uitgenodigd hierop te reageren. Nu door appellante de genoemde onderzoeksbevindingen van het CvZ niet op concrete wijze en onderbouwd met objectieve medische gegevens zijn betwist - met name is niet gemotiveerd gesteld of aangetoond dat inzicht in de lange termijneffecten niet van belang zou zijn of dat de lange termijneffecten ten tijde van het bestreden besluit al wel voldoende bekend waren -, ziet de Raad geen aanknopingspunten om het standpunt van het CvZ over de gebruikelijkheid van de endoscopische techniek bij de behandeling van een lumbale hernia met betrekking tot de datum in geding voor onjuist te houden. Daartoe acht de Raad onvoldoende dat ten tijde in geding in enkele ziekenhuizen in binnen- en buitenland endoscopische hernia-operaties plaatsvonden.
De Raad concludeert op grond van het voorgaande dat gedaagde terecht aan het bestreden besluit ten grondslag heeft gelegd dat de endoscopische operatie van een lumbale hernia ten tijde van het bestreden besluit geen gebruikelijke behandeling was in de kring van beroepsgenoten, zodat de gevraagde toestemming voor respectievelijk vergoeding van de kosten van de hernia-operatie terecht op grond van de Zfw is geweigerd.
De grieven van appellante die betrekking hebben op de medische indicatie of op de medische noodzaak voor behandeling in het buitenland behoeven, gezien het vorenstaande, geen bespreking meer, omdat zij niet tot de gewenste toestemming of vergoeding van kosten kunnen leiden.
Appellante kan evenmin aanspraak ontlenen aan het bepaalde in artikel 22, eerste lid, aanhef en onder c, van de Verordening (EEG) nr. 1408/71, omdat ingevolge het tweede lid van dat artikel de toestemming voor de gevraagde behandeling mag worden geweigerd, indien er geen sprake is van een verstrekking ingevolge de Zfw.
Het voorgaande betekent dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, bevestigd dient te worden.
Voor een veroordeling in de proceskosten ziet de Raad geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten.
Aldus gegeven door mr. M.I. ’t Hooft, als voorzitter en mr. R.M. van Male en
mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van B.M. Biever- van Leeuwen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 11 oktober 2005.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) B.M. Biever- van Leeuwen.