Uitspraak
03/1617 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
OWM Geové zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Groningen, appellante,
en
[gedaagde], wonende te [woonplaats], gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellante heeft hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Groningen van 21 februari 2003,
reg.nr. 02/439 ZFW.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend en per brief aanvullende informatie verstrekt.
Appellante heeft gerepliceerd.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 29 juni 2005, waar appellante zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. J.H. de Boer, werkzaam bij Stichting Menzis Beheer. Gedaagde is in persoon verschenen.
II. MOTIVERING
Gedaagde is in de periode 9 oktober 2000 tot 22 mei 2001 in verband met verslavings-problematiek opgenomen geweest in de Jellinekkliniek, vestiging de Nieuwe Skuul te Den Hoorn op Texel.
Op 29 augustus 2001 heeft gedaagde appellante gevraagd om vergoeding van de kosten van vervoer per eigen auto van Den Hoorn naar zijn woning in [woonplaats] in de week-einden in de periode van 4 november 2000 tot en met 14 mei 2001. Bij de aanvraag zijn verklaringen gevoegd van de behandelcoördinator drs. L. Swen en van gedaagdes huisarts.
Bij besluit van 30 augustus 2001 heeft appellante gedaagde op grond van de Ziekenfondswet (Zfw) een reiskosten- vergoeding toegekend in verband met weekendverlof in de periode 22 februari 2001 tot en met 22 mei 2001 op basis van de kosten van openbaar vervoer. Deze toekenning vond plaats in het kader van resocialisatie. De aanvraag is voor het overige afgewezen.
Gedaagde heeft bezwaar gemaakt tegen dit besluit. Het bezwaar betreft zowel de hoogte van de toegekende reiskostenvergoeding als de weigering van een vergoeding van de reiskosten in de periode van 4 november 2000 tot
22 februari 2001.
In zijn op grond van artikel 74 van Pro de Zfw uitgebrachte advies van 19 maart 2002 heeft het College voor zorgverzekeringen (CVZ ) meegedeeld dat de voorwaarden voor therapeutisch verlof in het kader van resocialisatie zijn, dat er sprake is van therapeutisch verlof in de periode voorafgaand aan een gepland ontslag met het oog op gewenning van terugkeer naar de eigen omgeving. In die situatie is geen specifieke verklaring van de behandelend arts vereist. Uitgangspunt daarbij is dat het gaat om psychiatrische opnamen langer dan drie maanden. Bij de resocialisatieperiode wordt uitgegaan van ongeveer éénderde deel van de totale opnameperiode met een maximum van drie maanden. In gevallen waarin geen sprake is van resocialisatie (geen samenhang met gepland ontslag) kan volgens CVZ alleen sprake zijn van een therapeutisch (weekend)verlof gedurende de behandeling, indien een verklaring van de behandelend arts wordt overgelegd, waarin het specifieke behandelplan wordt weergegeven, en wordt gemotiveerd waarom het verlof in het kader van de individuele behandeling in het weekend moet plaatsvinden (RZA 2001,89).
Bij besluit van 3 april 2002 heeft appellante het bezwaar van gedaagde tegen het besluit van 30 augustus 2001 ongegrond verklaard. Aan dit besluit ligt ten grondslag dat er alleen sprake kan zijn van therapeutisch weekendverlof gedurende de behandeling, indien een specifiek individueel behandelplan met specifieke behandeldoelen wordt overgelegd, waarin wordt gemotiveerd waarom het verlof in het kader van de individuele behandeling in het weekend moet plaatsvinden. Voor de toegekende reiskostenvergoeding is volgens appellante geen wettelijke basis, omdat er geen sprake is van een psychiatrisch zieken-huis, waardoor geen reiskosten kunnen worden vergoed in het kader van resocialisatie. Van terugvordering van de toegekende reiskostenvergoeding ziet appellante af.
De rechtbank heeft het tegen het besluit van 3 april 2002 ingestelde beroep - met een bepaling over het griffierecht - gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en bepaald dat appellante binnen vier weken na de uitspraak met inachtneming van hetgeen daarin is overwogen een nieuw besluit op bezwaar dient te nemen. Door in alle gevallen te eisen dat een specifiek individueel behandelplan wordt overgelegd heeft appellante naar het oordeel van de rechtbank een te beperkte uitleg gegeven aan het bepaalde in artikel 8, eerste lid onder i, en derde lid, van de Zfw, artikel 16 van Pro het Verstrekkingen- besluit en artikel 1 van Pro het Besluit ziekenver-voer ziekenfondsverzekering 1980. Uit de verklaringen van de behandelend coördinator van gedaagde van 28 juni 2001 en 25 april 2002 is voor de rechtbank in voldoende mate gebleken dat het weekendverlof van gedaagde in de periode van 9 oktober 2000 tot 22 februari 2001 moet worden beschouwd als een medisch toereikend geïndiceerd onderdeel van een geneeskundige behandeling.
Appellante heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd.
Zij betwist dat zij een te beperkte uitleg heeft gegeven aan de van toepassing zijnde algemeen verbindende voorschriften. Volgens appellante gaat het hier om een in de jurisprudentie gevormde uitzondering op de in artikel 8 van Pro het Besluit neergelegde hoofdregel dat kosten van weekendvervoer niet voor vergoeding in aanmerking komen. Hieraan is uitwerking gegeven door het College van Zorgverzekeringen (CvZ) in zijn adviezen van 25 juli 2001 en 17 augustus 2001
(RZA 2001/89 en 93). Appellante heeft dit advies van het CvZ gevolgd.
Voorts wordt bestreden dat uit de verklaringen van de behandelend coördinator zou blijken dat het weekendverlof individueel medisch geïndiceerd is. Appellante acht de verklaringen daarvoor te algemeen en te summier.
Ten slotte stelt appellante dat de rechtbank ten onrechte niet is ingegaan op haar verweer dat de toegekende vergoeding van de reiskosten in verband met resocialisatie niet op basis van eigen vervoer maar op basis van het openbaar vervoertarief dienen te worden vergoed. Appellante handhaaft niet meer haar standpunt dat er geen wettelijke grondslag is voor de toegekende reiskostenvergoeding.
Gedaagde betwist het recht van appellante op inzage in zijn individueel behandelingsplan. De schriftelijke verklaringen van de coördinator, gevoegd bij zijn eigen uitleg over de opzet en de betekenis van het weekendverlof, geven naar zijn mening voldoende aan dat het weekendverlof behoort tot de behandeling.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Wettelijk kader (ten tijde in geding)
Op grond van artikel 8, tweede lid, van de Zfw en artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit (Vb) hebben verzekerden aanspraak op ziekenvervoer.
In artikel 16, eerste lid, van het Vb is bepaald dat het ziekenvervoer in de omvang en onder de voorwaarden, nader door Onze Minister vast te stellen, omvat (a) vervoer per auto en (b) vergoeding voor vervoer in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer.
De relevante bepalingen uit het Besluit Ziekenvervoer ziekenfondsverzekering 1980 (Besluit) luiden - voor zover van belang - als volgt:
Artikel 1
(…)
2. Het vervoer per auto omvat tevens het vervoer van de verzekerde:
a. naar een inrichting waarin hij ten laste van de bijzondere ziektekostenverzekering als
bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) wordt opgenomen;
(…)
e. naar zijn woning indien hij komt van een der onder a, c en d genoemde personen of inrichtingen.
Artikel 2
De verzekerde heeft recht op vervoer per auto, indien zulks volgens een schriftelijke verklaring van de behandelende arts voor één der doeleinden genoemd in het voorgaande artikel medisch noodzakelijk is.
Artikel 3
De vergoeding voor vervoer in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer wordt verleend in de in artikel 1 genoemde Pro gevallen (…).
Artikel 8
Vervoer per auto en vergoeding van kosten als bedoeld in artikel 3 komen Pro niet voor rekening van het ziekenfonds, indien het vervoer verband houdt met weekend- of vakantieverlof.
Weekendvervoer
Uit het hiervoor geschetste wettelijk kader blijkt dat hoofdregel is dat - kort gezegd - ziekenvervoer wordt vergoed en dat op deze regel in artikel 8 van Pro het Besluit een uitzondering is gemaakt voor weekendvervoer. Zoals de Raad al eerder heeft overwogen (zie zijn uitspraak van 4 februari 1988, RZA 1988/86) is artikel 8 van Pro het Besluit niet van toepassing op vervoer, dat weliswaar tijdens het weekend of in vakanties plaatsvindt, maar in wezen een strekking van heel andere aard heeft. Met name is voor een zodanige vergoeding van kosten van vervoer tijdens weekenden of vakanties plaats, wanneer het verlof moet worden beschouwd als een medisch toereikend geïndiceerd onderdeel van de geneeskundige behandeling. Om te kunnen beoordelen of sprake is van de in artikel 8 van Pro het Besluit geregelde uitzonderingssituatie, behoeft een bestuursorgaan als gedaagde informatie over de geneeskundige behandeling en de betekenis van het weekendverlof daarin. Weliswaar biedt een individueel behandelingsplan relevante gegevens, maar dat wil niet zeggen dat het bestuursorgaan - indien de betrokkene uit privacyoverwegingen bezwaar heeft tegen overlegging van het gehele individuele behandelingsplan - de benodigde informatie ook niet op andere wijze zou kunnen verkrijgen, zoals uit specifieke inlichtingen van de arts, onder wiens verantwoordelijkheid de behandeling plaatsvindt, of uit een behandelprotocol.
Het voorgaande toepassend op het onderhavige geval, stelt de Raad vast dat appellante bij de voorbereiding van zijn besluiten van 30 augustus 2001 en 3 april 2002 nimmer heeft gevraagd om overlegging van hetzij het individueel behandelingsplan, hetzij andere informatie die inzicht kan bieden over de aard van het weekendverlof, en dat zij evenmin zelf die informatie heeft ingewonnen. Daardoor heeft appellante het besluit van 3 april 2002, voor zover daarin is geweigerd de kosten van vervoer in de weekenden in de periode van 4 november 2000 tot 22 februari 2001 te vergoeden, op onzorgvuldige wijze voorbereid. Nu appellante haar conclusie dat het weekendverlof in die periode niet beschouwd kan worden als een medisch toereikend geïndiceerd onderdeel van de geneeskundige behandeling, enkel gebaseerd heeft op de vaststelling dat door de betrokkene geen individueel behandelingsplan is overgelegd, is het besluit van 3 april 2002 ook ondeugdelijk gemotiveerd. Dit besluit komt dan ook, voor zover betrekking hebbend op de kosten van vervoer in de periode van
4 november 2000 tot 22 februari 2001, wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) voor vernietiging in aanmerking.
Anders dan de rechtbank acht de Raad de door gedaagde in de loop van de procedure in eerste aanleg overgelegde informatie van de behandelcoördinator drs. L. Swen te summier om op basis daarvan het therapeutische karakter van de weekendverloven in de periode van 4 november 2000 tot 22 februari 2001 te kunnen vaststellen.
Appellante dient een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen. In dat verband merkt de Raad op dat de toepasselijke algemeen verbindende voorschriften geen grondslag bieden voor een beperking van de vergoeding van reiskosten tot een termijn van drie maanden, indien het weekendverlof zou moeten worden aangemerkt als een medisch toereikend geïndiceerd onderdeel van de geneeskundige behandeling in het kader van resocialisatie.
Hoogte van de toegekende vergoeding van reiskosten
De rechtbank heeft in de aangevallen uitspraak ten onrechte zonder nadere motivering ook dat deel van het bestreden besluit vernietigd, dat betrekking heeft op het weekendvervoer in de periode van 22 februari 2001 tot en met 22 mei 2001. De hierop betrekking hebbende grief van appellante slaagt.
Doende wat de rechtbank had behoren te doen komt de Raad tot de volgende beoordeling.
Gedaagde heeft bij zijn aanvraag een verklaring van zijn huisarts I. Sobel-de Boer gevoegd. Uit deze verklaring - en ook uit de andere in het dossier beschikbare medische gegevens - blijkt onvoldoende dat gedaagde voor de reis van de Nieuwe Skuul naar zijn woonplaats en terug in de weekenden in de periode van 22 februari 2001 tot en met 22 mei 2001 om medische redenen was aangewezen op vervoer per eigen auto.
Gedaagde heeft terecht volstaan met de vergoeding van de kosten van openbaar vervoer. Dit houdt tevens in dat de rechtbank ten onrechte het bestreden besluit heeft vernietigd, voor zover dat ziet op de vergoeding van de kosten van weekendvervoer in de periode van 22 februari 2001 tot en met 22 mei 2001. Het beroep dient in zoverre ongegrond te worden verklaard.
Conclusies ten aanzien van het besluit op bezwaar van 3 april 2002 en de aangevallen uitspraak inzake het tegen dat besluit ingestelde beroep:
- De afwijzing van de vergoeding van de gevraagde reiskosten, gemaakt in de periode van 4 november 2000 tot 22 februari 2001 is terecht door de rechtbank vernietigd, aangezien het besluit niet zorgvuldig is voorbereid en niet deugdelijk is gemotiveerd. In zoverre komt de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking. Appellante moet hierover een nieuw besluit op bezwaar nemen.
- De vergoeding van de gevraagde reiskosten, gemaakt in de weekends in de periode van 22 februari 2001 tot en met 22 mei 2001, heeft appellante terecht bepaald op basis van de kosten van de laagste klasse van openbaar vervoer. Voor zover de vernietiging van het besluit van 3 april 2002 door de rechtbank ook deze periode betrof, is dat ten onrechte gebeurd en zal de Raad dat corrigeren.
- De Raad acht termen aanwezig om appellante te veroordelen tot vergoeding van de proceskosten van gedaagde. Deze kosten worden begroot op de € 44,94 voor reiskosten in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak, voor zover het betreft de vernietiging van het deel van het besluit van 3 april 2002, waarbij een vergoeding van kosten van weekendvervoer in de periode van 22 februari 2001 tot en met 22 mei 2001 is toegekend;
Verklaart het beroep in zoverre ongegrond;
Bevestigt de aangevallen uitspraak voor het overige;
Bepaalt dat appellante een nieuw besluit op bezwaar neemt over de gevraagde reiskosten in de periode van 4 november 2000 tot 22 februari 2001;
Veroordeelt appellante tot vergoeding van de proceskosten van gedaagde tot een bedrag groot € 44,94.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van M. Pijper als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 29 juli 2005.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) M. Pijper.