Uitspraak
03/4060 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
Onderlinge Waarborgmaatschappij [naam appellante], gevestigd te [vestigingsplaats], appellante,
en
[gedaagde], wonende te [woonplaats], gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellante heeft hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Haarlem van 17 juli 2003, reg.nr. 02/1286 ZFW.
Namens gedaagde heeft mr. H.S. de Lint, advocaat te Amsterdam, een verweerschrift en nadere stukken ingezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van 1 juni 2005, waar appellante zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. H. Kreeft, werkzaam in dienst van appellante, en waar gedaagde in persoon is verschenen, bijgestaan door mr. De Lint.
II. MOTIVERING
De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende, tussen partijen niet in geschil zijnde, feiten en omstandigheden.
Gedaagde, geboren [in] 1937, staat op grond van de Ziekenfondswet (Zfw) als verzekerde bij appellante ingeschreven. Hij heeft sinds 1999 ernstige rugklachten waarvoor hij onder behandeling is geweest in het Waterlandziekenhuis te Purmerend. De aan dit ziekenhuis verbonden neuroloog dr. C.P. Zwetsloot heeft deze klachten toegeschreven aan ernstige degeneratieve afwijkingen en een korset voorgeschreven. Gedaagde heeft zich eveneens laten onderzoeken door de aan het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam verbonden neurochirurg W. F. Luitjes. Deze is blijkens zijn brief aan de huisarts van gedaagde van 8 mei 2000 tot de conclusie gekomen dat hij neurochirurgisch niets voor gedaagde kon doen. Gedaagde heeft op advies van zijn huisarts P.J.A. Kerstens begin april 2001 contact opgenomen met de St. Maartenskliniek in Nijmegen. De wachttijd voor het maken van een eerste afspraak bleek tenminste vijf maanden te zijn. Omdat het lopen steeds moeilijker werd en de pijn ondraaglijk heeft gedaagde zich op eigen initiatief tot de Alphakliniek in München gewend. Hij is daar op 18 april 2001 onderzocht, waarbij de diagnose absolute spinaalstenose L 4-5, minder ook L 3-4 en
L 2-3 en forse lumbale scoliose rechts convex apex L 3-4, alsmede forse lumbale slijtage is gesteld. Volgens gedaagde is hem daarbij een operatie aangeraden omdat anders gehele verlamming binnen een periode van een half jaar tot de mogelijkheden behoorde. Gedaagde heeft vervolgens op zijn verzoek van de Alphakliniek een kostenraming ontvangen. Gedaagde is vervolgens op 13 juni 2001 in deze kliniek geopereerd. Na terugkomst in Nederland heeft hij appellante bij brief van 21 juni 2001 om vergoeding van de kosten ten bedrage van DM 24.619,17 gevraagd. Appellante heeft de aanvraag bij besluit van 12 december 2001 afgewezen. Gedaagde heeft daartegen bij brief van 4 januari 2002 bezwaar gemaakt. Het College voor zorgverzekeringen heeft bij brief van 11 juli 2002 van advies gediend.
Appellante heeft het bezwaar bij besluit van 22 juli 2002 ongegrond verklaard.
Overwogen is dat de Alphakliniek een buitenlandse instelling is waarmee appellante geen overeenkomst heeft gesloten en dat gedaagde nagelaten heeft vooraf toestemming te vragen voor het ondergaan van een behandeling in deze kliniek. Tevens is overwogen dat achteraf niet alsnog toestemming wordt verleend, omdat niet uitgesloten moet worden geacht dat in de St. Maartenskliniek in Nijmegen “tijdig” een identieke of even doeltreffende behandeling, namelijk een klassieke herniaoperatie, mogelijk zou zijn geweest. In geval van urgentie, wat gezien de stukken door appellante niet aannemelijk wordt geacht, zou de mogelijkheid van voorrang bij een gecontracteerde instelling hebben bestaan.
De rechtbank heeft - met bepalingen over proceskosten en griffierecht - het beroep tegen het besluit van 22 juli 2002 gegrond verklaard en dat besluit wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht vernietigd. Zij was van oordeel dat appellante onvoldoende heeft onderzocht of tijdig een voor gedaagde even doeltreffende behandeling bij een gecontracteerde zorgverlener had kunnen worden verkregen. Niet is onderzocht welke behandelings- mogelijkheden in de St. Maartenskliniek - een door gedaagde op advies van zijn huisarts onderzochte mogelijkheid - destijds als "tijdig" beschikbaar konden worden aangemerkt. Evenmin is bezien op welke termijn gedaagde voor een even doeltreffende behandeling in een andere gecontracteerde instelling in aanmerking zou zijn gekomen. De rechtbank heeft in aanmerking genomen dat de in Nederland geconsulteerde artsen een rugoperatie niet geïndiceerd hebben geacht en dat de aan de Alphakliniek verbonden artsen op 18 april 2001 hebben aangeraden met spoed een operatie te ondergaan omdat hij anders het risico liep binnen een half jaar verlamd te raken. De rechtbank is van oordeel dat appellante deze individuele omstandigheden ten onrechte niet in haar beoordeling heeft betrokken.
Appellante heeft tegen deze uitspraak gemotiveerd hoger beroep ingesteld. Aangevoerd is dat gedaagde eerst achteraf toestemming heeft gevraagd waardoor appellante niet meer redelijkerwijs in staat kan worden geacht om de gezondheidstoestand van gedaagde en diens antecedenten te beoordelen. Achteraf kan niet meer objectief worden vastgesteld of gedaagde destijds medisch geïndiceerd was voor de ondergane ingreep. Appellante stelt zich op het standpunt dat een identieke of even doeltreffende behandeling bij dr. Pavlov in de St. Maartenskliniek, een gecontracteerde instelling, mogelijk was geweest en dat niet is komen vast te staan dat in Nederland niet tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling bij een gecontracteerde instelling had kunnen plaatsvinden. Appellante acht het niet uitgesloten dat de behandeling in de St. Maartenskliniek voor gedaagde destijds toch als "tijdig" aangemerkt kan worden.
Gedaagde stelt zich op het standpunt dat een wachttijd van vijf of zes maanden in het geval van gedaagde onverantwoord lang was, dat hij ernstige pijn ondervond en dat zijn aandoening bij niet tijdige behandeling tot blijvende invaliditeit had kunnen leiden.
De Raad overweegt het volgende.
In deze procedure staat de Raad voor de beantwoording van de vraag of de weigering van appellante om gedaagde alsnog toestemming te verlenen voor de rugoperatie die hij in de Alphakliniek in München, Duitsland, heeft ondergaan en de kosten daarvan te vergoeden, in rechte stand kan houden.
Blijkens artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet (Zfw) hebben verzekerden ingevolge de ziekenfondsverzekering aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Volgens artikel 2, derde lid, (na 1 juli 2001: artikel 2a) van het Vb kan een aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen. Blijkens artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb omvat medisch-specialistische zorg: genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is. Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt 1988, 123; hierna: Rhbz). Artikel 1 van de Rhbz luidt: “Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is”.
Tussen partijen is niet in geschil dat de in geding zijnde rugoperatie moet worden aangemerkt als een verstrekking in de zin van de Zfw.
Ten aanzien van intramurale zorg heeft het Hof van Justitie in zijn arrest van 13 mei 2003, gepubliceerd in AB 2003/272, overwogen dat het gemeenschapsrecht zich in beginsel niet verzet tegen een stelsel van voorafgaande toestemming voor deze categorie van verstrekkingen, mits de voorwaarden waaronder die toestemming wordt verleend, hun rechtvaardiging vinden in - eerder in dat arrest genoemde - dwingende redenen en zij voldoen aan het evenredigheidsvereiste. Voorts geldt dat een stelsel van voorafgaande administratieve toestemming gebaseerd moet zijn op objectieve criteria, die niet-discriminerend en vooraf kenbaar zijn, opdat een grens wordt gesteld aan de beoordelingsvrijheid van de nationale autoriteiten en willekeur wordt voorkomen. Een dergelijk stelsel moet bovendien berusten op gemakkelijk toegankelijke procedureregels, die de betrokkenen waarborgen dat hun aanvraag binnen een redelijke termijn objectief en onpartijdig zal worden behandeld, terwijl eventuele weigeringen bovendien in het kader van een beroep in rechte moeten kunnen worden betwist. De in het bepaalde bij en krachtens de Zfw gestelde voorwaarde dat de behandeling noodzakelijk moet zijn, kan worden gerechtvaardigd, voorzover zij aldus wordt uitgelegd dat de toestemming om in een andere lidstaat een behandeling te ondergaan, uit dien hoofde alleen mag worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. Teneinde te bepalen of bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen, moeten de nationale autoriteiten rekening houden met alle omstandigheden van het concrete geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd, en eventueel de mate van pijn of de aard van de handicap van de patiënt, waardoor het bijvoorbeeld onmogelijk of bijzonder moeilijk is beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen.
De Raad leidt uit de jurisprudentie van het Hof van Justitie af, dat de weigering van toestemming voor een intramurale behandeling in het buitenland, ondanks het bestaan van wachttijden voor zo’n behandeling in de eigen lidstaat, niet als een verboden belemmering van het vrije verkeer van diensten kan worden beschouwd, zo lang het gaat om wachttijden die noodzakelijk kunnen worden geacht voor een planning van de gezondheidszorg welke beoogt een toereikende en permanente toegang te garanderen tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg. Wanneer ten aanzien van wachttijden een verband als hiervoor bedoeld niet meer aangetoond of aannemelijk gemaakt kan worden, kan de weigering om zo´n behandeling in een andere lidstaat te laten verrichten, niet meer als een gerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van diensten aangemerkt worden. De noodzaak om de bescherming van de volksgezondheid te garanderen bestaat dan immers niet meer en de wachttijden zijn dan ook niet meer nodig om leegloop en verspilling te vermijden. Een weigering om ondanks een ongerechtvaardigde wachttijd toestemming te verlenen voor een intramurale medische behandeling in een andere lidstaat is volgens het Hof uitsluitend gebaseerd op een economische doelstelling, welke niet als een rechtvaardiging voor de belemmering van deze verdragsvrijheid aangemerkt kan worden.
Het vorenstaande dient er naar ´s Raads oordeel in het algemeen toe te leiden dat naarmate bestaande wachttijden langer zijn, er des te minder gronden bestaan om een rechtvaardiging voor de belemmering van het vrije verkeer van diensten aan te nemen. Indien een voor een goede planning en ter voorkoming van leegloop en verspilling benodigde wachttijd in betekenende mate wordt overschreden zal weigering van de gevraagde toestemming niet gerechtvaardigd kunnen worden geacht, zelfs als op grond van de gezondheidstoestand en de overige antecedenten van de patiënt behandeling binnen afzienbare tijd niet noodzakelijk is.
Tussen partijen is niet in geschil dat voor gedaagde in het voorjaar van 2001 een wachttijd van tenminste vijf maanden gold voor het maken van een eerste afspraak bij de St. Maartenskliniek. Het komt de Raad voor dat reeds deze wachttijd, nog daargelaten de tijd die gemoeid zou zijn geweest vooraleer daadwerkelijke behandeling mogelijk zou zijn geweest, de voor en door de zorgpraktijk ontwikkelde normwachttijden (Treeknormen) aanmerkelijk overschrijdt. Appellante heeft zich bovendien niet verdiept in de vraag of in het voorjaar van 2001 in een ander gecontracteerd ziekenhuis tijdig een identieke of voor gedaagde even doeltreffende behandeling beschikbaar zou zijn geweest. De Raad merkt hierover - verwijzende naar zijn uitspraak van 18 juni 2004, LJN: AP4794 - op dat het primair op de weg van appellante ligt aan te tonen of aannemelijk te maken dat toentertijd een rechtvaardiging bestond voor de belemmering van de hier aan de orde zijnde vrijheid van diensten. Appellante heeft geen concrete gegevens aangedragen op grond waarvan kan worden aangenomen dat de wachttijd in de
St. Maartenskliniek niet representatief was voor de wachttijd in (andere) gecontracteerde ziekenhuizen. Zij heeft er, naar in het vorengaande ligt besloten, ten onrechte mee volstaan - zonder onderbouwing - te stellen dat niet uitgesloten moet worden geacht dat tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling beschikbaar zou zijn geweest en/of dat zij had kunnen zorgdragen voor een aanvaardbare wachttijd. Voorts heeft zij ten onrechte geen rekening gehouden met alle omstandigheden van het concrete geval, daaronder begrepen de gezondheidstoestand van gedaagde ten tijde van belang, de mate van pijn, de aard van de handicap van de patiënt en diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen.
Met betrekking tot de grief van appellante dat zij in bewijsnood is geraakt doordat gedaagde zich zonder enig vooroverleg in de Alphakliniek heeft laten opereren en ermee heeft volstaan achteraf de rekening te declareren, overweegt de Raad, dat deze omstandigheid dient te worden meegewogen bij de beoordeling van het door appellante te leveren bewijs dat in het voorjaar van het jaar 2001 “tijdig” een identieke of even doeltreffende behandeling bij een gecontracteerde instelling voorhanden zou zijn geweest. De Raad heeft daarbij in aanmerking genomen dat gedaagde om hem moverende redenen
- ondanks het feit dat hij daarvoor ruimschoots de tijd heeft gehad - vooraf geen enkel contact heeft opgenomen met appellante om te informeren naar de vergoeding van de kosten. Appellante is daardoor de mogelijkheid ontnomen om zich toen een oordeel te vormen over de medische noodzaak van de voorgestane behandeling, over de vraag of een goedkopere identieke of even doeltreffende behandeling mogelijk was en of deze “tijdig” beschikbaar zou zijn geweest. De Raad merkt daarbij overigens op dat de aanwezigheid van een “tijdig” alternatief gezien de thans voorhanden stukken op voorhand niet aannemelijk voorkomt.
Uit het vorenstaande vloeit voort dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd. Appellante zal binnen acht weken een nieuw besluit op het bezwaar van gedaagde moeten nemen met inachtneming van deze uitspraak.
De Raad acht termen aanwezig om appellante te veroordelen tot vergoeding van de proceskosten van gedaagde. Deze kosten worden begroot op € 644,-- voor verleende rechtsbijstand in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Draagt appellante op binnen acht weken na dagtekening van deze uitspraak een nieuw besluit op het bezwaar van gedaagde te nemen met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt appellante tot vergoeding van de proceskosten van gedaagde in hoger beroep tot een bedrag groot € 644,--;
Verstaat dat van appellante een recht wordt geheven van € 414,--.
Aldus gegeven door mr. M.I. ‘t Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier en uitgesproken in het openbaar op 29 juni 2005.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) R.L. Rijnen.