Uitspraak
02/4127 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellant], wonende te [woonplaats], appellant,
en
OWM Zilveren Kruis Ziekenfonds U.A., gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante heeft mr. J.W. Brouwer, advocaat te Groningen, hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Haarlem van 21 juni 2002, reg.nr. Awb 01-342.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Bij brieven van 12 december 2002 en 15 september 2004 heeft appellante nadere stukken ingezonden.
Gedaagde heeft bij brief van 17 september 2004 op verzoek van de Raad het rapport van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) van 28 maart 2002 over IVF/ICSI ingezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 4 mei 2005, waar appellante in persoon is verschenen, bijgestaan door haar echtgenoot en mr. Brouwer, en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. H. Kreeft,
R.W. Bestebreurtje en drs. H. van Nes, allen werkzaam bij gedaagde.
II. MOTIVERING
De Raad gaat uit van de volgende feiten.
Op 20 januari 2000 heeft dr. C.A.M. Janssen, gynaecoloog te Voorburg, appellante en haar echtgenoot verwezen naar
Prof. P. Devroey, verbonden aan het Centrum voor Reproductieve Geneeskunde te Brussel, voor een In Vitro Fertilisatie-behandeling (ivf) door middel van een intra cytoplasmatische sperma-injectie (icsi) met microchirurgische epididymale sperma-aspiratie (mesa) of testiculaire sperma-extractie (tese).
In maart /april 2000 hebben appellante en haar echtgenoot een icsi/mesa-behandeling ondergaan in het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit Brussel in België.
Voor icsi met mesa en tese is door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de Vereniging van Klinisch Embryologen een moratorium vastgesteld. Dit moratorium is bindend voor de Nederlandse ivf-centra op grond van het op de Wet op bijzondere medische verrichtingen gebaseerde Planningsbesluit in-vitrofertilisatie (Planningsbesluit). Door wijziging van het Planningsbesluit is op dit moratorium per 15 december 2000 een uitzondering gemaakt voor onderzoeken waarvan het onderzoeksvoorstel een positief advies van de centrale commissie, bedoeld in artikel 14 van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, heeft ontvangen.
Bij brief van 26 mei 2000 heeft appellante gedaagde gevraagd haar de kosten van de in maart/april 2000 ondergane icsi-behandeling, totaal 3.000 dollar, te vergoeden.
Gedaagde heeft bij besluit van 22 juni 2000 geweigerd deze kosten te vergoeden.
De ziekenfondsverzekering van appellante is per 1 september 2000 beëindigd.
Bij besluit van 25 januari 2001 is het bezwaar van appellante tegen het besluit van 22 juni 2000 ongegrond verklaard. Aan dit besluit ligt het standpunt van gedaagde ten grondslag dat een icsi-behandeling geen verstrekking ingevolge artikel 8 van de Ziekenfondswet is en dat er voor een icsi/mesa/tese-behandeling evenmin aanspraak bestaat op grond van de Regeling subsidiëring Ziekenfondsraad invitro fertilisatie (hierna: Regeling). Het beroep op de EG-Verordening 1408/71 (hierna: EG-Vo) heeft gedaagde afgewezen, omdat de behandeling geen deel uitmaakt van het nationale verstrekkingenpakket. Evenmin is er volgens gedaagde sprake van strijd met de bepalingen van het EG-Verdrag die het vrij verkeer van goederen en diensten waarborgen.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep ongegrond verklaard.
In hoger beroep heeft appellante - kort samengevat - het volgende aangevoerd.
- Ten tijde van het nemen van het bestreden besluit was het moratorium op de icsi/mesa-behandeling opgeheven. Nu deze methode voldoende gevalideerd is door wetenschappelijk onderzoek, zoals blijkt uit de brief van 29 augustus 2001 van
Dr. J.A.M. Kremer, gynaecoloog in het UMC St. Radboud te Nijmegen en uit informatie van prof. Tournaye en prof. Devroey van het Academisch ziekenhuis te Brussel, dient deze behandeling sinds de opheffing van het moratorium als een (quasi)verstrekking te worden aangemerkt.
- De gevraagde behandeling was noodzakelijk, omdat appellante de behandeling niet in Nederland kon verkrijgen, en is door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk bevonden. Toestemming had dan ook ingevolge de jurisprudentie van het EG-Hof, zoals onder meer het arrest Peerbooms/Smits, reg. Nr. C-157/99, niet mogen worden geweigerd.
- Omdat de icsi/mesa-behandeling gezien moet worden als een quasi-verstrekking, is er sprake van een prestatie waarin de wettelijke regeling van de Lidstaat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont, voorziet, zodat appellante ingevolge artikel 22 EG-Vo. 1408/71 voor vergoeding van de gemaakte kosten in aanmerking komt.
- In elk geval komt appellante in aanmerking voor vergoeding van de eerste deelbehandelingen van de icsi/mesa- behandeling, omdat deze ook vergoed worden ingeval gebruik gemaakt wordt van de zogeheten België-route (de eerste deelbehandelingen in een Nederlands vergunninghoudend ziekenhuis en de laboratoriumfase in een Belgisch ziekenhuis). Bovendien is het hysteroscopisch onderzoek wel vergoed door gedaagde.
Gedaagde persisteert bij haar eerder ingenomen standpunt en voegt daar aan toe dat vergoeding van een icsi-behandeling gecombineerd met mesa, ook na de wijziging van het Planningsbesluit ten laste van de ziekenfondsverzekering dan wel de Regeling niet mogelijk is. Vergoeding van icsi/mesa-behandelingen in het kader van wetenschappelijk onderzoek vindt plaats via een aparte projectsubsidie in het kader van de Kaderwet Volksgezondheidssubsidies. Gedaagde betwist dat zij de kosten van het hysteroscopisch onderzoek heeft vergoed aan appellante. Voor zover gedaagde bekend, zijn de kosten vergoed door haar particuliere ziektekostenverzekeraar, Achmea Zorgverzekeringen N.V. Overigens moet het hysteroscopisch onderzoek (baarmoederonderzoek met behulp van een endoscoop) los gezien worden van een ivf/icsi-behandeling. Bedoeld onderzoek is een reguliere verstrekking in de zin van de Ziekenfondswet. Gedaagde betwist tevens dat door haar deelbehandelingen ivf worden vergoed.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
De rechtbank heeft terecht onder verwijzing naar artikel 8 van de Zfw overwogen dat ivf-behandelingen niet behoren tot het verstrekkingenpakket van de ziekenfondsvezekering. Op dit punt bestaat er tussen partijen geen verschil van mening.
Voorzover het besluit op bezwaar van gedaagde is gebaseerd op de Regeling heeft de rechtbank het volgende overwogen:
“Eiseres heeft voorts verzocht de kosten van haar behandeling te vergoeden op grond van het bepaalde in de (per 1 januari 2001 vervallen) Regeling subsidiëring ziekenfondsraad IVF van 23 november 1989 (Stcrt. 1990,20), hierna: de Subsidieregeling. Verweerster heeft dit verzoek afgewezen en aan die afwijzing blijkens het bestreden besluit ten grondslag gelegd dat een IVF behandeling slechts kan worden gesubsidieerd wanneer daarvoor een medische indicatie bestaat en dat MESA-behandeling in Nederland wegens het karakter daarvan niet wordt erkend. De rechtbank begrijpt het bestreden besluit op dit punt, gelet op het verweerschrift en hetgeen daarover namens verweerster ter zitting is verklaard, aldus dat de ICSI-behandeling van eiseres niet los kan worden gezien van de MESA-behandeling van de echtgenoot van eiseres en dat voor de behandeling van eiseres -gelet op de omstandigheid dat IVF in Nederland slechts toegepast mag worden met inachtneming van het geldende moratorium op ICSI met MESA, op welk moratorium eerst in december 2000 een uitzondering is gemaakt om ruimte te creëren voor klinisch onderzoek - geen medische indicatie voor de ondergane behandeling in de zin van artikel 4 van de Subsidieregeling bestaat. De rechtbank acht dit standpunt juist.”
De Raad heeft in hetgeen appellante heeft aangevoerd geen aanknopingspunten gevonden om hierover in andere zin dan de rechtbank te oordelen. Weliswaar is door de op 15 december 2000 tot stand gekomen wijziging van het Planingsbesluit met ingang van dat tijdstip op het moratorium een - strikt geclausuleerde - uitzondering mogelijk gemaakt, maar deze heeft gezien zijn strekking en ingangsdatum geen betrekking op de onderhavige - in maart/april 2000 uitgevoerde - isci/mesa- behandeling en biedt derhalve reeds daarom geen grondslag voor een rechtsplicht van gedaagde tot vergoeding van de kosten daarvan.
Het beroep van appellante op het vergoeden van deelbehandelingen faalt, omdat de Regeling, met uitzondering van afgebroken behandelingen - waarvan bij appellante geen sprake is - niet de mogelijkheid van deelvergoedingen kent. Niet is komen vast te staan dat gedaagde in geval van de België-route vergoeding van deelbehandelingen toekent.
Voorzover de verwijzing van appellante naar de België-route een beroep op het gelijkheidsbeginsel inhoudt, kan dit beroep niet slagen, omdat niet is komen vast te staan dat gedaagde in die gevallen vergoeding van deelbehandelingen toekent. Bovendien is er geen sprake van gelijke gevallen, omdat de behandeling van appellante en haar echtgenoot volledig in het AZVU heeft plaatsgevonden.
In het voorgaande ligt tevens besloten dat er ten tijde in geding geen sprake was van een “prestatie waarin de wettelijke regeling van de Lidstaat op het grondgebied waarvan betrokkene woont, voorziet”, zoals bedoeld in artikel 22, tweede lid, van de EG-Vo., zodat de Raad het beroep van appellante op die bepaling afwijst.
Voor zover appellante beoogd heeft te stellen dat de artikelen 49 en 50 van het EG-verdrag er aan in de weg staan dat burgers van een lidstaat (bekostiging van) wetenschappelijk voldoende beproefde, voor de betrokkenen medisch noodzakelijke behandelingen wordt onthouden, wijst de Raad er op dat het de lidstaten zijn die bepalen hoever de ziektekostendekking van hun verzekerden gaat en dat op grond van genoemde bepalingen slechts aanspraak op vergoeding van de behandeling kan worden gemaakt binnen de grenzen van de dekking die in de lidstaat van inschrijving door het stelsel van ziektekostenverzekering is gegarandeerd. (zie EG-Hof 13-5-2003, reg.nr. C-385/99, r.o. 98 en 106). Ook deze grief faalt.
Gelet op het voorgaande is voor de beslechting van het onderhavige geschil niet relevant of de icsi/mesa-behandeling een door de internationale medische wetenschap voldoende beproefde en deugdelijk bevonden behandeling is, zodat de Raad deze vraag onbeantwoord zal laten.
De slotsom is dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
Er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gewezen door mr. M.I. ’t Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van B.M. Biever-van Leeuwen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 13 juli 2005.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) B.M. Biever-van Leeuwen.