Uitspraak
02/5324 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
OVM Univé Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Alkmaar, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante heeft mr. E.H. de Vries, advocaat te Wolvega, hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Leeuwarden van 20 september 2002, reg.nr. 00/1246 ZFW.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 2 maart 2005, waar appellante is verschenen, bijgestaan door
mr. De Vries. Gedaagde heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S.J. Lantinga, werkzaam bij gedaagde.
II. MOTIVERING
De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende, tussen partijen niet in geschil zijnde, feiten en omstandigheden.
Appellante heeft in 1999 drs. W.S. Zeegers, die in die tijd als orthopedisch chirurg verbonden was aan het Maaslandziekenhuis in Sittard, geconsulteerd wegens langjarige chronische rugklachten. Na onderzoek heeft deze arts geconcludeerd dat appellantes rugklachten kunnen worden behandeld door middel van het plaatsen van een discusprothese.
Vervolgens heeft appellante gedaagde op 6 november 1999 verzocht om vergoeding van de kosten van het plaatsen van een discusprothese door drs. Zeegers in de Alpha Klinik te München (Duitsland).
Gedaagde heeft de aanvraag van appellante van 6 november 1999 bij besluit van 6 december 1999 afgewezen.
Op 17 december 1999 heeft deze operatie plaatsgevonden.
Bij besluit van 1 november 2000 heeft gedaagde het bezwaar tegen het besluit van 6 december 1999 ongegrond verklaard.
De rechtbank heeft het beroep tegen het besluit van 1 november 2000 bij uitspraak van 20 september 2002 ongegrond verklaard. Daarbij heeft zij geoordeeld dat de behandeling in de Alpha Klinik niet kan worden aangemerkt als een behandeling die door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Zij heeft daarvoor verwezen naar twee uitspraken die de rechtbank op dezelfde dag in soortgelijke gedingen heeft gedaan (nrs. 01/245 ZFW en 01/731 ZFW). In deze uitspraken is doorslaggevende betekenis toegekend aan een ter zitting in die zaken afgelegde verklaring van G.H. Mellema, medisch adviseur van de verwerende partij in die gedingen.
Appellante heeft zich gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd. Volgens appellante heeft de rechtbank door zich te baseren op mededelingen die zijn gedaan in gedingen waarbij zij geen partij was en waarop appellante niet heeft kunnen reageren, het beginsel van hoor en wederhoor geschonden. Voorts is aangevoerd dat het aanbrengen van een discusprothese als gebruikelijk in de zin van de van toepassing zijnde regelgeving moet worden aangemerkt. Ter onderbouwing daarvan is een literatuurlijst overgelegd. Tenslotte heeft appellante aangevoerd dat het gelijkheidsbeginsel is geschonden doordat de discusoperaties die door drs. Zeegers werden verricht toen hij in Sittard werkzaam was, wel door ziekenfondsen zijn vergoed.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Uit de gedingstukken en in het bijzonder de aangevallen uitspraak blijkt dat de rechtbank haar oordeel dat sprake is van een niet gebruikelijke behandeling gebaseerd heeft op mededelingen die zijn gedaan in twee gedingen waarin appellante geen partij was. De rechtbank heeft appellante niet in de gelegenheid gesteld om op die mededelingen te reageren. Door aldus te handelen heeft zij naar het oordeel van de Raad het beginsel van hoor en wederhoor geschonden.
Hieruit volgt dat de aangevallen uitspraak niet in stand kan blijven en dient te worden vernietigd. De Raad acht geen termen aanwezig om de zaak terug te wijzen naar de rechtbank.
Wat de zaak ten gronde betreft overweegt de Raad het volgende.
In hoger beroep spitst het geding zich toe op de vraag of gedaagde zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat het aanbrengen van een discusprothese niet kan worden aangemerkt als een behandeling die behoort tot de geneeskundige hulp die in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is.
De Raad beantwoordt die vraag ontkennend en verwijst daarvoor naar de uitspraken van de Raad, gepubliceerd onder de LJN-nrs. AS3288, AS3348 en AS3350.
In genoemde uitspraken is de Raad onder verwijzing naar de relevante regelgeving - artikel 8 van de Ziekenfondswet (Zfw), artikel 3 van het Verstrekkingenbesluit, artikel 9, vierde lid, van de Zfw, artikel 1 van de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt. 1988, 123), het arrest van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen van 12 juni 2001, - reg.nr. C-157/99, de gedingstukken en het verhandelde ter zitting in die zaken tot het oordeel gekomen dat het aanbrengen van een discusprothese ten tijde als daar in geding, in de internationale wetenschap nog niet zodanig was beproefd en deugdelijk bevonden dat deze behandeling als gebruikelijk in de zin van de Zfw kon worden aangemerkt.
De Raad heeft daarbij in aanmerking genomen dat
- de in binnen- en buitenland gepubliceerde onderzoeken veelal tot de conclusie kwamen dat nader onderzoek omtrent de effecten op langere termijn nodig is;
- de Nederlandse Orthopedische Vereniging van mening was dat nader onderzoek moet worden gedaan naar de lange termijneffecten en dat niet gebleken is dat de ledenraad zich van de brief van zijn voorzitter van 13 oktober 2000 heeft
gedistantieerd;
- gezaghebbende specialisten in Medisch Contact van 26 april 2002 een vergelijkend randomized controlled trial met typen van spondylodese noodzakelijk hebben geacht teneinde de theoretische voordelen van de discusprothese met name ook wat betreft de lange termijneffecten te kunnen beoordelen;
- een aantal aan academische ziekenhuizen verbonden orthopedisch chirurgen in NTG van 31 augustus 2002 het plaatsen van een discusprothese - onder meer wegens het ontbreken van betrouwbare lange termijn resultaten in de internationale literatuur - als experimentele chirurgie hebben aangemerkt;
- de orthopedisch chirurg drs. Zeegers zelf heeft erkend dat nog onderzoek moet worden gedaan naar de effecten op langere termijn;
- ten tijde in geding niet is gebleken van gezaghebbende meningen van buitenlandse en binnenlandse specialisten dat onderzoek naar de effecten op langere termijn achterwege kan blijven;
- onderzoek in binnen- en buitenland omtrent de effecten op langere termijn ten tijde in geding ontbrak;
- eerst in het najaar van 2002 in ziekenhuizen te Zwolle en Alkmaar onderzoek is begonnen naar de effecten op langere termijn;
- eerst in oktober 2004, dus na het tijdvak in geding, de resultaten van de boordeling door de FDA bekend zijn gemaakt.
Gelet op deze jurisprudentie van de Raad, de in dit geding ingebrachte stukken -waaronder een literatuurlijst waarover de Raad destijds ook beschikte- komt de Raad ook in dit geding tot het oordeel dat het aanbrengen van een discusprothese ten tijde hier in geding, te weten het tijdvak van 6 november 1999 tot 1 november 2000, in de internationale wetenschap nog niet zodanig was beproefd en deugdelijk bevonden dat deze behandeling als gebruikelijk in de zin van de Zfw kon worden aangemerkt.
Het feit dat de tot 2000 door drs. Zeegers in Nederland toegepaste discusprothese- behandeling is vergoed door een aantal Nederlandse ziekenfondsen doet aan het voorgaande niet af, reeds omdat deze behandeling vaak ten titel van ventrale spondylodese is gedeclareerd en als zodanig is vergoed.
De Raad verwerpt het beroep op het gelijkheidsbeginsel. Appellante heeft niet aannemelijk gemaakt dat gedaagde de aangevraagde operatie in Duitsland wel heeft vergoed voor andere verzekerden ingevolge de Zfw. Voor zover deze operatie indertijd wel vergoed zou zijn in het Maaslandziekenhuis is daarmee, het hiervoor overwogene mede in aanmerking genomen, niet gegeven dat zich een bijzondere situatie voordoet waarin gedaagde geen beroep meer toekomt op het niet gebruikelijk zijn van de in geding zijnde behandeling. De Raad wijst er in dit verband op dat gedaagde ter zake van deze wettelijke notie geen beoordelingsvrijheid toekomt.
Ten slotte merkt de Raad nog op dat hij, gelet op het voorgaande, in het onderhavige geval geen aanleiding ziet om, zoals door appellante verzocht, een deskundige te benoemen.
Het voorgaande betekent dat het bestreden besluit in rechte stand houdt.
De Raad ziet ten slotte aanleiding gedaagde te veroordelen in de proceskosten van appellante in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 644,-- voor verleende rechtsbijstand in beroep en € 34,28 wegens reiskosten in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep ongegrond;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten van appellante tot een bedrag groot € 678,28;
Bepaalt dat gedaagde aan appellante in hoger beroep het betaalde griffierecht van € 82,-- vergoedt.
Aldus gegeven door mr. M.I. ’t Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van B.M. Biever-van Leeuwen als griffier en uitgesproken in het openbaar op 30 maart 2005.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) B.M. Biever-van Leeuwen.