Uitspraak
03/1322 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
Stichting Ziekenfonds VGZ, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellante heeft hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 14 februari 2003, reg.nr. AWB 02/519 ZFW.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld ter zitting van 19 januari 2005, waar appellante - met voorafgaande kennisgeving - niet is verschenen, en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. J. van Rijn, werkzaam bij gedaagde.
II.MOTIVERING
De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
Appellante, geboren in 1973, is als kind op haar twee voortanden gevallen. Daarop volgende tandheelkundige behandelingen hebben niet tot het gewenste resultaat geleid. Uiteindelijk zijn beide tanden afgebroken en verwijderd.
Namens appellante heeft drs. E. Aussems, tandarts te Maastricht, bij aanvraag van 6 december 2001 verzocht om goedkeuring voor het plaatsen van twee implantaten. Aangezien de buurtanden (van de inmiddels verwijderde voortanden) nog gaaf zijn is het naar zijn mening zonde om deze tanden af te slijpen zodat een brug geplaatst kan worden.
Bij het primaire besluit van 18 januari 2002 heeft gedaagde deze aanvraag afgewezen. Het tegen dat besluit gemaakte bezwaar is door gedaagde bij het bestreden besluit op bezwaar van 4 april 2002, in overeenstemming met het advies van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) van 27 maart 2002, ongegrond verklaard.
Hieraan ligt het standpunt ten grondslag dat geen sprake is van een afwijking respectievelijk een gebitssituatie als bedoeld in de artikelen 8 en 9 van de Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering (hierna: de Regeling).
De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Zij heeft daarbij aangegeven dat op grond van de Regeling geen aanspraak bestaat op het aanbrengen van tandheelkundige implantaten zoals verzocht. Daarbij is overwogen dat in de Ziekenfondswet (Zfw) een stelsel van expliciet opgesomde verstrekkingen is neergelegd en dat dit stelsel een limitatief en dwingend karakter heeft. De rechtbank heeft geen mogelijkheid gezien voor een ruime uitleg, hoezeer ook zij begrip kan opbrengen voor de door appellante geuite wens tot aanbrenging van tandheelkundige implantaten.
Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Daarbij heeft zij aangevoerd dat zij het vreemd vindt dat zij de implantaten wel vergoed zou krijgen wanneer zij al haar tanden zou laten trekken. Voorts heeft appellante gewezen op problemen met haar huidige prothese die niet opgelost kunnen worden door een nieuwe prothese omdat te veel bot uit haar kaak is weggehaald. In haar kaak kunnen nog wel heel goed twee implantaten worden geplaatst.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Tussen partijen is in geschil of appellante op grond van de Regeling aanspraak heeft op de gevraagde verstrekking, zijnde twee implantaten.
Vooropgesteld moet worden dat de Zfw en de daarop berustende regelingen een duidelijk omschreven en limitatief bedoeld stelsel van verstrekkingen bevatten dat als zodanig geen ruimte biedt voor andere verstrekkingen dan in deze regelgeving is bepaald.
Ten aanzien van tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder is aan dit gesloten systeem vorm en inhoud gegeven door het bepaalde in artikel 7, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit en de daarop berustende Regeling, waarin een limitatieve en nauw omschreven opsomming is gegeven van tandheelkundige hulp en de gevallen waarin daarop – al dan niet – aanspraak bestaat. Voorts vloeit uit ’s Raads jurisprudentie voort dat in de aard van een dergelijk enumeratief en limitatief systeem van aanspraken besloten ligt dat er in beginsel geen ruimte is voor een extensieve interpretatie in de door appellante gewenste zin.
Ingevolge artikel 6, eerste lid, onder b van de Regeling omvat de tandheelkundige hulp voor verzekerden van 18 jaar en ouder chirurgische hulp van specialistische aard, met uitzondering van onder meer het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat.
Ingevolge artikel 8, eerste lid van de Regeling, heeft de verzekerde eveneens aanspraak op andere tandheelkundige hulp, dan die bedoeld in artikel 4 dan wel artikel 6, indien hij een zodanige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft dat hij zonder die hulp geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan.
Ingevolge artikel 9, eerste lid, van de Regeling bestaat op grond van artikel 8, eerste lid slechts aanspraak op het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en daarmee verband houdende chirurgische hulp alsmede het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur, indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en de verstrekking dient te bevestiging van een uitneembare prothese.
Gelet op alle thans ter beschikking staande gegevens acht de Raad niet gebleken van een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel als bedoeld in artikel 8, eerste lid van de Regeling. Evenmin is voldaan aan de in artikel 9, eerste lid van de Regeling, gestelde voorwaarde dat sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak.
Derhalve voorziet de Regeling in dit geval niet in een aanspraak op implantaten.
Hieruit vloeit voort dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
De Raad ziet geen aanleiding voor toepassing van artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht.
III.BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr. M.I. ’t Hooft, als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van mr. I.D. Veldman als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 16 februari 2005.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) I. Veldman.