Uitspraak
02/2490 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellant], wonende te [woonplaats], appellant,
en
de Commissie voor bezwaarschriften van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellant heeft mr. P.A.M.M. Dingemans, advocaat te Ulvenhout, hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Middelburg van 29 maart 2002, reg.nr. Awb 01/247, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Zowel appellant als gedaagde hebben nadere stukken ingezonden.
Het geding is gevoegd behandeld met de zaken, aanhangig onder registratienummers 02/5190 Zfw en 02/6146 Zfw ter zitting van de Raad op 3 november 2004, waar voor appellant is verschenen, mr. P.A.M.M. Dingemans, voornoemd, terwijl gedaagde, met voorafgaand bericht, niet is verschenen. Overeenkomstig de brief van gedaagde van
1 november 2004 is het standpunt van gedaagde met betrekking tot het niet gebruikelijk zijn van de discusprothese toegelicht door R.W. Bestebreurtje, juridisch medewerker, en drs. H. van Nes, medisch adviseur, die namens OWM Zilveren Kruis Ziekenfonds U.A. respectievelijk OWM Groene Land Zorgverzekeraar U.A. zijn verschenen in de gevoegd behandelde zaken 02/5190 en 02/6146 Zfw.
In laatstgenoemde zaken wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.
II. MOTIVERING
De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende, tussen partijen niet in geschil zijnde, feiten en omstandigheden.
Appellant, die sedert 1996 rugklachten heeft en zich onder behandeling heeft gesteld van een neuroloog, een revalidatie-arts en orthopedische chirurgen, heeft in juni 2000 in verband met (toenemende) rugklachten drs. W.S. Zeegers, orthopedisch chirurg, destijds verbonden aan het Maaslandziekenhuis in Sittard, geconsulteerd. In zijn brief van
23 juni 2000 heeft drs. Zeegers aangegeven dat afhankelijk van de discografische bevindingen het plaatsen van een discusprothese een zinvolle oplossing kan zijn voor het verhelpen van appellants rugklachten.
Middels een ‘aanvraagformulier zorg in het buitenland’ van 30 juni 2000 heeft appellant gedaagde verzocht om vergoeding van de kosten van het plaatsen van een discusprothese op niveau L4-L5 door drs. Zeegers, voornoemd, in de Alpha Klinik te München (Duitsland). Genoemde aanvraag is in verband met de medische onderbouwing mede ingevuld door de huisarts van appellant, A. Joosse te Goes.
Op 4 augustus 2000 is bij appellant in de Alpha Klinik een discusprothese geplaatst.
Bij besluit op bezwaar van 1 februari 2001 heeft gedaagde gehandhaafd het namens de Stichting Zorgverzekeraars groep, Ziekenfonds (hierna: CZ) genomen, besluit van 28 juli 2000, waarbij de aanvraag om vergoeding van de kosten van het plaatsen van een discusprothese door drs. Zeegers is afgewezen
De rechtbank heeft het beroep tegen het besluit van 1 februari 2001 bij uitspraak van 29 maart 2002 ongegrond verklaard.
Appellant heeft zich gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd.
De Raad overweegt ambtshalve het volgende.
Het bestreden besluit is op eigen naam genomen door de Commissie voor de bezwaarschriften van CZ als bedoeld in het Reglement bezwaarschriften procedure CZ.
Zoals de Raad reeds herhaaldelijk heeft overwogen (onder meer CRvB 25 maart 1997, A.B. 1997, 182 en CRvB 8 december 2004, registratienummer 01/6311 ZFW) voorziet de bezwaarschriftprocedure van de Awb niet in de mogelijkheid van delegatie van de bevoegdheid tot het nemen van een besluit op bezwaar aan een ander bestuursorgaan dan het orgaan namens hetwelk het primaire besluit is genomen.
Hieruit volgt dat, met vernietiging van de aangevallen uitspraak, het beroep om deze reden gegrond dient te worden verklaard en het bestreden besluit wegens strijd met de wet dient te worden vernietigd.
De vervolgens aan de orde komende vraag of er gronden zijn om de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand te laten, beantwoordt de Raad bevestigend.
In hoger beroep spitst het geding zich toe op de vraag of gedaagde zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat het aanbrengen van een discusprothese niet kan worden aangemerkt als een behandeling die behoort tot geneeskundige hulp die in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is.
Appellant stelt zich op het standpunt dat het aanbrengen van een discusprothese als gebruikelijk in de zin van de van toepassing zijnde regelgeving moet worden aangemerkt. Daarbij heeft naar zijn mening te gelden dat de gebruikelijkheid van die behandeling wordt bepaald aan de hand van de maatstaven die het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: HvJEG) in zijn arrest van 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99 heeft geformuleerd. Daarvan uitgaande heeft appellant er op gewezen dat deze behandeling door de orthopedisch chirurg drs. W.S. Zeegers van 1989 tot 1 augustus 2000 is uitgevoerd in het Maaslandziekenhuis te Sittard en aansluitend in de Alpha Klinik te München. In Nederland is de ingreep tot 1 augustus 2000 door ziektekostenverzekeraars en ziekenfondsen vergoed onder de CTG-code voor ventrale spondylodese. Sinds de tweede helft van 2002 wordt de behandeling vergoed en uitgevoerd in ziekenhuizen in Zwolle en Alkmaar. De discusprothese-operatie wordt uitgevoerd in een aanzienlijk aantal landen, daaronder begrepen België, Frankrijk, Italië, Zwitserland, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten. Gesteld wordt dat wereldwijd meer dan 7000 rugpatiënten op die manier zijn behandeld. Gewezen is op diverse publicaties waarin de klinische ervaringen met deze behandeling zijn beschreven. Voorts is aangevoerd dat de behandeling vergoed wordt door Krankenkassen en andere ziektekostenverzekeraars in Duitsland, door mutualiteiten in België en door Franse ziektekostenverzekeraars. De Amerikaanse Food and Drugs Administration (FDA) heeft voor de Charité, een bepaald type discusprothese, na onderzoeken in oktober 2004 een veiligverklaring afgegeven. Appellant heeft benadrukt dat hij in Nederland was uitbehandeld en dat de uitgevoerde operatie succesvol is geweest.
Voorts is namens appellant in hoger beroep betoogd dat een duidelijk geïndiceerde ingreep, zoals HNP-operatie of spondylodese, bepalend is voor de vraag of sprake is van een verstrekking en dat de wijze van uitvoeren, en de methodiek van de behandeling er in beginsel niet toe doet. Appellant heeft tevens aangegeven dat de behandelingen middels het plaatsen van een discusprothese nader ontwikkelde methodologische uitvoeringen betreffen van erkende behandelingsvormen (HNP-operatie en spondylodese) en derhalve als verstrekking in de zin van de Zfw gekwalificeerd dienen te worden.
Gedaagde stelt zich op het standpunt dat de discusprothese niet gebruikelijk kan worden gevonden aangezien deze door de internationale wetenschap onvoldoende is onderzocht. Met name ontbreken betrouwbare onderzoeken over de effecten op lange termijn. Tot augustus 2000 heeft vergoeding van de discusprothese plaats gevonden omdat indertijd niet duidelijk was dat het om een andere behandeling ging dan een ventrale spondylodese. Gedaagde baseert zijn standpunt onder meer op adviezen van zijn medisch adviseurs, het advies van de Commissie verstrekkingengeschillen van het College voor zorgverzekeringen van 8 juni 2001, een brief d.d. 13 oktober 2000 van
dr. C.M.T. Plasmans, voorzitter van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging aan Zorgverzekeraars Nederland en een artikel van een aantal orthopedisch chirurgen uit academische ziekenhuizen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTG) van 31 augustus 2002 waarin de resultaten van studies uit verschillende landen zijn geëvalueerd en waarbij -onder meer in verband met de risico’s van prothese-gerelateerde complicaties op langere termijn en het ontbreken van voldoende betrouwbare lange termijnresultaten in de literatuur - het plaatsen van een discusprothese is aangemerkt als experimentele chirurgie.
De Raad, zich beperkende tot het punt van geschil, overweegt het volgende.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voorzover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 12, onder 1, sub a van het Vb juncto artikel 8, eerste lid, onder a van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is.
Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt. 1988, 123; hierna: Rhbz). Artikel 1 van de Rhbz luidt: “Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is” .
Uit eerdergenoemd arrest van het HvJEG van 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99, volgt dat in het kader van de vraag of een behandeling in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is, beoordeeld dient te worden of deze door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Bij die beoordeling dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.
De Raad is op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting tot het oordeel gekomen dat het implanteren van een discusprothese ten tijde hier in geding, te weten het tijdvak van 30 juni 2000 tot 1 februari 2001, in de internationale wetenschap nog niet zodanig was beproefd en deugdelijk bevonden dat deze behandeling als gebruikelijk in de zin van de Zfw kon worden aangemerkt.
De Raad heeft daarbij in aanmerking genomen dat
- de in binnen- en buitenland gepubliceerde onderzoeken veelal tot de conclusie
komen dat nader onderzoek omtrent de effecten op langere termijn nodig is;
de Nederlandse Orthopedische Vereniging van mening is dat nader onderzoek
moet worden gedaan naar de lange termijneffecten en dat niet gebleken is dat de
ledenraad zich van de brief van zijn voorzitter van 13 oktober 2000 heeft
gedistantieerd;
- gezaghebbende specialisten in Medisch Contact van 26 april 2002 een
vergelijkend randomized controlled trial met typen van spondylodese
noodzakelijk hebben geacht teneinde de theoretische voordelen van de
discusprothese met name ook wat betreft de lange termijneffecten te kunnen
beoordelen;
- een aantal aan academische ziekenhuizen verbonden orthopedisch chirurgen in
NTG van 31 augustus 2002 het plaatsen van een discusprothese - onder meer
wegens het ontbreken van betrouwbare lange termijn resultaten in de
internationale literatuur - als experimentele chirurgie aanmerken;
- de orthopedisch chirurg drs. Zeegers zelf heeft erkend dat nog onderzoek moet
worden gedaan naar de effecten op langere termijn;
- ten tijde in geding niet is gebleken van gezaghebbende meningen van
buitenlandse en binnenlandse specialisten dat onderzoek naar de effecten op
langere termijn achterwege kan blijven;
- onderzoek in binnen- en buitenland omtrent de effecten op langere termijn ten
tijde in geding ontbreekt;
- eerst in het najaar van 2002 in ziekenhuizen te Zwolle en Alkmaar onderzoek is
begonnen naar de effecten op langere termijn;
- eerst in oktober 2004, dus na het tijdvak in geding, de resultaten van de
beoordeling door de FDA bekend zijn gemaakt.
Het feit dat de tot 2000 door drs. Zeegers in Nederland toegepaste discusprothesebehandeling is vergoed door Nederlandse ziekenfondsen doet aan het voorgaande evenmin af, reeds omdat de behandeling - zonder medeweten van de ziekenfondsen - onder een andere aanduiding (ventrale spondylodese) is gedeclareerd en als zodanig is vergoed.
Voorts kan de stelling dat het aanbrengen van een discusprothese wel zou worden vergoed door - onder meer- de Krankenkassen in Duitsland, niet tot het oordeel leiden dat deze behandeling in de internationale medische wetenschap ten tijde in geding wel voldoende beproefd en deugdelijk was bevonden. De Raad merkt in dit verband op dat geen inzicht is verschaft in de beoordeling die tot de gestelde vergoeding zou hebben geleid.
Voor de stelling van appellant dat het implanteren van een discusprothese een nader ontwikkelde methodologische uitvoering betreft van erkende behandelingsvormen van rugklachten (HNP-operatie of spondylodese) en daarom als een –door de specialist en patient te bepalen – uitvoering van de verstrekking HNP-operatie c.q. spondylodese dient te worden beschouwd, ziet de Raad geen aanknopinspunten in de relevante regelgeving. De discusprothese-ingreep, die van andere aard is dan een hernia-operatie of een spondylodese, is een op zichzelf staande medische ingreep, waarvoor ook het vereiste geldt dat deze in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk dient te zijn.
Voor zover appellant zich op het standpunt heeft willen stellen dat de gestelde diagnose bepalend dient te zijn voor de inhoud van het verstrekkingenpakket en niet de door de arts geadviseerde en/of toegepaste behandeling, kan de Raad hem daarin niet volgen, reeds niet omdat dit afstuit op de tekst van artikel 8 van de Ziekenfondswet, welk artikel recht geeft op bepaalde verstrekkingen.
Het voorgaande betekent dat het bestreden besluit inhoudelijk stand kan houden.
De Raad ziet ten slotte aanleiding gedaagde te veroordelen in de proceskosten van appellant in beroep en hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 644,-- voor verleende rechtsbijstand in beroep en € 9,06 wegens reiskosten en € 644,-- voor verleende rechtsbijstand in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Veroordeelt Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.297,06 ;
Bepaalt dat de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds aan appellant het betaalde griffierecht in beroep en in hoger beroep van € 109,23 vergoedt.
Aldus gegeven door mr. M.I. ‘t Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van C.H.T.W. van Rooijen als griffier en uitgesproken in het openbaar op 29 december 2004.
(get). M.I. ’t Hooft.
(get). C.H.T.W. van Rooijen.
HE/27124