Uitspraak
02/3681 AW
04/4899 AW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
het dagelijks bestuur van het Instituut Zorgverzekering Ambtenaren Nederland (IZA) gevestigd te Nieuwegein, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante is hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Utrecht van 6 juni 2002, nr. SBR 01/1080, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Namens gedaagde is een verweerschrift ingediend.
Het geding is gevoegd behandeld met de zaken, aanhangig onder registratienummers 02/5945 AW, 03/3679 AW en 02/3468 AW ter zitting van 3 november 2004, waar appellante in persoon is verschenen, bijgestaan door mr.drs. J.G.C. van Schaik, juridisch adviseur van de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten te Rozendaal. Gedaagde heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. van der Pol.
Na de behandeling ter zitting zijn de zaken gesplitst; thans wordt in de zaak met de registratienummers 02/3681 AW en 04/4899 AW afzonderlijk uitspraak gedaan.
II. MOTIVERING
1. De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende, tussen partijen niet in geschil zijnde, feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante heeft, nadat zij in Nederland was uitbehandeld voor haar chronische rugklachten, de orthopedisch chirurg drs. W.S. Zeegers te München geconsulteerd, die aan appellante te kennen heeft gegeven een oplossing te zien voor appellantes rugklachten door het plaatsen van een discusprothese.
1.2. Bij brief van 17 oktober 2000 heeft appellante gedaagde verzocht om vergoeding van de kosten verband houdende met een voorgenomen operatieve ingreep, te weten een zogenaamde reconstructie L5/S1 met het implanteren van een discusprothese, in de Alpha Klinik te München (Duitsland).
1.3. Gedaagde heeft die aanvraag bij besluit van 11 januari 2001 afgewezen.
1.4. Bij besluit van 14 mei 2001 heeft gedaagde het bezwaar tegen dat besluit ongegrond verklaard.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het tegen het besluit van 14 mei 2001 ingestelde beroep gegrond verklaard, omdat dat besluit was genomen in strijd met artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), en dat besluit vernietigd, onder bepaling dat het rechtsgevolg van het vernietigde besluit in stand blijft met uitzondering van dat deel van het besluit waarbij de weigering de door appellante gebruikte medicijnen te vergoeden is gehandhaafd. De rechtbank heeft gedaagde opgedragen een nieuw besluit op het bezwaar van appellante te nemen en bepalingen gegeven ter zake van proceskosten en griffierecht.
De rechtbank heeft vastgesteld dat voor de kosten van de operatieve ingreep geen door het College tarieven gezondheidszorg wettelijk goedgekeurd tarief als bedoeld in de Wet tarieven gezondheidszorg is bepaald en dat, nu de in geding zijnde operatieve ingreep sedert 1 augustus 2000 niet (meer) in Nederland wordt uitgevoerd en een zorgvuldige evaluatie van de verkregen resultaten in voordrachten voor de wetenschappelijke vereniging of wetenschappelijke literatuur achterwege is gebleven, gedaagde in redelijkheid heeft kunnen concluderen dat de behandeling thans niet gangbaar is.
Appellante heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
2.1. Bij besluit van 12 augustus 2002 heeft gedaagde ter uitvoering van de aangevallen uitspraak een nader besluit genomen op het door appellante ingestelde bezwaar.
2.2. Aangezien met het onder 2.1. genoemde besluit van 12 augustus 2002 aan het beroep van appellante niet (geheel) tegemoet is gekomen, wordt dit beroep ingevolge de artikelen 6:19, eerste lid, en 6:24 van de Awb geacht mede tegen dat besluit te zijn gericht.
3. In hoger beroep spitst het geschil zich toe op de vraag of gedaagde zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat het aanbrengen van een discusprothese niet kan worden aangemerkt als een behandeling die behoort tot het gangbare terrein van de geneeskunde.
3.1. Appellante stelt zich op het standpunt dat het aanbrengen van een discusprothese als gangbaar in de zin van de van toepassing zijnde regelgeving moet worden aangemerkt. De vraag of die behandeling gangbaar is wordt naar haar mening bepaald aan de hand van de maatstaven die het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: HvJEG) in zijn arrest van 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99 heeft geformuleerd. Daarvan uitgaande heeft appellante er op gewezen dat deze behandeling door de orthopedisch chirurg drs. W.S. Zeegers van 1989 tot 1 augustus 2000 is uitgevoerd in het Maaslandziekenhuis te Sittard en aansluitend in de Alpha Klinik te München. In Nederland is de ingreep tot 1 augustus 2000 door ziektekostenverzekeraars en ziekenfondsen vergoed onder de CTG-code voor ventrale spondylodese. Sinds de tweede helft van 2002 wordt de behandeling vergoed en uitgevoerd in ziekenhuizen in Zwolle en Alkmaar. De discusprothese-operatie wordt uitgevoerd in een aanzienlijk aantal landen, daaronder begrepen België, Frankrijk, Italië, Zwitserland, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten. Gesteld wordt dat wereldwijd meer dan 7000 rugpatiënten op die manier zijn behandeld. Gewezen is op diverse publicaties waarin de klinische ervaringen met deze behandeling zijn beschreven. Voorts is aangevoerd dat de behandeling vergoed wordt door Krankenkassen en andere ziektekostenverzekeraars in Duitsland, door mutualiteiten in België en door Franse ziektekostenverzekeraars. De Amerikaanse Food and Drugs Administration (FDA) heeft voor de Charité, een bepaald type discusprothese, na onderzoeken in oktober 2004 een veiligverklaring afgegeven. Appellante heeft benadrukt dat zij in Nederland was uitbehandeld en dat de uitgevoerde operatie succesvol is geweest.
3.2. Gedaagde stelt zich op het standpunt dat de discusprothese niet gangbaar kan worden gevonden aangezien deze door de internationale wetenschap onvoldoende is onderzocht. Met name ontbreken betrouwbare onderzoeken over de effecten op lange termijn. Tot augustus 2000 heeft vergoeding van de discusprothese plaats gevonden omdat indertijd niet duidelijk was dat het om een andere behandeling ging dan een ventrale spondylodese. Gedaagde baseert zijn standpunt onder meer op adviezen van zijn medisch adviseur, een brief d.d. 13 oktober 2000 van dr. C.M.T. Plasmans, voorzitter van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging aan Zorgverzekeraars Nederland en een artikel van een aantal orthopedisch chirurgen uit academische ziekenhuizen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTG) van 31 augustus 2002 waarin de resultaten van studies uit verschillende landen zijn geëvalueerd en waarbij - onder meer in verband met de risico’s van prothese-gerelateerde complicaties op langere termijn en het ontbreken van voldoende betrouwbare lange termijnresultaten in de literatuur- het plaatsen van een discusprothese is aangemerkt als experimentele chirurgie.
4. De Raad, zich beperkende tot het punt van geschil, overweegt het volgende.
4.1. In artikel 1, eerste lid van het Reglement Zorgverzekering IZA Nederland (hierna: het IZA-Reglement) is bepaald (voorzover van belang) dat het deelnemerschap de deelnemer recht geeft, eventueel onder bepaalde, jaarlijks bij de vaststelling van de in artikel 12 van de IZA Nederland-Regeling (hierna: de IZA-Regeling) bedoelde vergoedingenlijst door het algemeen bestuur te stellen voorwaarden, op geldelijke uitkeringen tot een door het algemeen bestuur ingevolge artikel 35, derde lid, van de IZA-Regeling voor elk kalenderjaar te bepalen percentage van de kosten voor de in dat artikellid weergegeven vormen van medische hulp, waaronder onder meer ziekenhuisverpleging en klinische specialistische hulp.
In artikel 4 eerste lid, aanhef en onder c, van het IZA-Reglement is bepaald dat een vergoeding als bedoeld in artikel 1 niet wordt verstrekt indien de kosten betrekking hebben op leveringen en verrichtingen die niet behoren tot het in Nederland gangbare terrein der geneeskunde.
4.2. Uit het arrest van het HvJEG van 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99, volgt dat in het kader van de vraag of een behandeling gangbaar moet worden gevonden, beoordeeld dient te worden of deze door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Bij die beoordeling dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.
4.3. De Raad is op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting tot het oordeel gekomen dat het implanteren van een discusprothese ten tijde hier in geding in de internationale wetenschap nog niet zodanig was beproefd en deugdelijk bevonden dat deze behandeling als gangbaar in de zin van het IZA-Reglement kon worden aangemerkt.
De Raad heeft daarbij in aanmerking genomen dat
-de in binnen- en buitenland gepubliceerde onderzoeken veelal tot de conclusie komen dat nader onderzoek omtrent de effecten op langere termijn nodig is;
-de Nederlandse Orthopedische Vereniging van mening is dat nader onderzoek moet worden gedaan naar de lange termijneffecten en dat niet gebleken is dat de ledenraad zich van de brief van zijn voorzitter van 13 oktober 2000 heeft gedistantieerd;
-gezaghebbende specialisten in Medisch Contact van 26 april 2002 een vergelijkend randomized controlled trial met typen van spondylodese noodzakelijk hebben geacht teneinde de theoretische voordelen van de discusprothese met name ook wat betreft de lange termijneffecten te kunnen beoordelen;
-een aantal aan academische ziekenhuizen verbonden orthopedisch chirurgen in NTG van 31 augustus 2002 het plaatsen van een discusprothese - onder meer wegens het ontbreken van betrouwbare lange termijn resultaten in de internationale literatuur - als experimentele chirurgie aanmerken;
-de orthopedisch chirurg drs. Zeegers zelf heeft erkend dat nog onderzoek moet worden gedaan naar de effecten op langere termijn;
-ten tijde in geding niet is gebleken van gezaghebbende meningen van buitenlandse en binnenlandse specialisten dat onderzoek naar de effecten op langere termijn achterwege kan blijven;
-onderzoek in binnen- en buitenland omtrent de effecten op langere termijn ten tijde in geding ontbreekt;
-eerst in het najaar van 2002 in ziekenhuizen te Zwolle en Alkmaar onderzoek is begonnen naar de effecten op langere termijn;
-eerst in oktober 2004, dus na het tijdvak in geding, de resultaten van de beoordeling door de FDA bekend zijn gemaakt.
4.4. Het feit dat de tot 2000 door drs. Zeegers in Nederland toegepaste discusprothesebehandeling is vergoed doet aan het voorgaande evenmin af, reeds omdat de behandeling -zonder medeweten van het IZA-bestuur- onder een andere aanduiding (ventrale spondylodese) is gedeclareerd en als zodanig is vergoed.
4.5. Voorts kan de stelling dat het aanbrengen van een discusprothese wel zou worden vergoed door - onder meer - de Krankenkassen in Duitsland, niet tot het oordeel leiden dat deze behandeling in de internationale medische wetenschap ten tijde in geding wel voldoende beproefd en deugdelijk was bevonden. De Raad merkt in dit verband op dat geen inzicht is verschaft in de beoordeling die tot de gestelde vergoeding zou hebben geleid.
4.6. Gezien hetgeen hiervoor is overwogen wordt de onder 3. geformuleerde vraag bevestigend beantwoord en komt de aangevallen uitspraak, zij het met verbetering van de gronden, voor bevestiging in aanmerking.
5. De Raad is tenslotte van oordeel, dat gedaagde op goede gronden is gekomen tot zijn beslissing de medicijnen die in verband met de in geding zijnde operatieve ingreep gebruikt moesten worden, evenmin voor vergoeding in aanmerking te brengen, nu deze onlosmakelijk aan de - niet gangbare - ingreep zijn verbonden.
Gelet hierop houdt het besluit van 12 augustus 2002 in rechte stand, zodat het beroep tegen dat besluit ongegrond moet worden verklaard.
6. De Raad acht geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling op grond van artikel 8:75 van de Awb.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak voorzover aangevochten;
Verklaart het beroep voorzover dit geacht moet worden te zijn gericht tegen het besluit van 12 augustus 2002 ongegrond.
Aldus gegeven door mr. M.I. ‘t Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van C.H.T.W. van Rooijen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 29 december 2004.
(get.) M.I. ‘t Hooft.
(get.) C.H.T.W. van Rooijen.
MvK04015