Uitspraak
01/6311 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
de Commissie voor de bezwaarschriften van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep, Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante heeft mr. J.W. Rauh, advocaat te Hoensbroek, hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 7 november 2001, reg.nr. 00/1581 ZFW.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld ter zitting van 19 maart 2003, waar appellante in persoon is verschenen, bijgestaan door mr. Rauh, en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. K.T.K. van Alebeek, werkzaam bij de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep, Ziekenfonds (hierna: de Stichting).
Na de behandeling van het geding ter zitting van de Raad is gebleken dat het onderzoek niet volledig is geweest, in verband waarmee de Raad heeft besloten het onderzoek te heropenen.
Ter voortzetting van het onderzoek heeft de Raad Dr. M.M. Hoogbergen, plastisch chirurg in het Catharinaziekenhuis te Eindhoven, als deskundige benoemd voor het instellen van een onderzoek. Deze deskundige heeft op 20 november 2003 over dat onderzoek een rapport uitgebracht.
Partijen hebben bij brieven van 6 januari 2004, 16 januari 2004 en 19 februari 2004 gereageerd op dit rapport en op de over en weer naar aanleiding van dit rapport nader ingenomen stellingen.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld ter zitting van 17 november 2004, waar - met voorafgaande kennisgeving - partijen niet zijn verschenen.
II. MOTIVERING
Ten aanzien van de voor dit geding van belang zijnde feiten, de door partijen in eerste aanleg ingenomen standpunten, en de toepasselijke regelgeving verwijst de Raad naar rubriek 2 van de aangevallen uitspraak. De door de rechtbank weergegeven feiten zijn niet door partijen betwist en vormen ook voor de Raad het uitgangspunt voor zijn beoordeling.
Bij het bestreden besluit van 6 november 2000 heeft gedaagde het bezwaar tegen de weigering van de Stichting om aan appellante toestemming te verlenen voor een mamma-augmentatie in combinatie met een littekencorrectie ongegrond verklaard. Dit is overeenkomstig het advies van 31 oktober 2000 van het College voor zorgverzekeringen.
Het is de Raad ambtshalve - gelet op de zaken 00/4350 ZFW en 00/554 ZFW - bekend dat het bestreden besluit is genomen door de Commissie voor de bezwaarschriften van de Stichting en dat deze commissie haar bevoegdheid om op bezwaren als bedoeld in artikel 7:1 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) te beslissen meent te ontlenen aan het Reglement bezwaarschriftenprocedure CZ van de Stichting. In dit Reglement wordt de bevoegdheid tot het nemen van een besluit op bezwaar overgedragen aan een ander bestuursorgaan dan het bestuursorgaan namens hetwelk het primaire besluit is genomen. Zoals de Raad eerder heeft overwogen (CRvB 25 maart 1997, AB 1997, 182) voorziet de bezwaarprocedure van de Awb niet in een dergelijke delegatie van beslisbevoegdheid. De bevoegdheid tot bedoelde delegatie behoeft een uitdrukkelijke tot afwijking van de Awb strekkende grondslag in een wet in formele zin, niet zijnde de Awb. Nu in het onderhavige geval een wettelijke grondslag daartoe ontbreekt stelt de Raad vast dat het bestreden besluit door gedaagde onbevoegd is genomen, zodat dit om die reden dient te worden vernietigd.
Met betrekking tot de vraag of de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand kunnen worden gelaten komt de Raad tot de volgende beoordeling.
In hoger beroep is tussen partijen in geschil of gedaagde bij het bestreden besluit terecht heeft geweigerd toestemming te verlenen aan appellante voor een plastisch chirurgische correctie van beide mammae. Het geschil heeft zich in de loop van de procedure toegespitst op de vraag of deze weigering terecht is gebaseerd op het standpunt van gedaagde dat er bij appellante geen sprake is van verminking als bedoeld in artikel 2 van het Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering (hierna: het Besluit).
De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daarbij heeft zij onder verwijzing naar de totstandkomingsgeschiedenis van het Besluit overwogen dat de gevolgen van de eerdere operaties niet zodanig zijn, dat gesproken kan worden van verminking als gevolg van een geneeskundige verrichting.
Teneinde te kunnen beoordelen of in het onderhavige geval sprake was van een verminking, heeft de Raad de deskundige Hoogbergen gevraagd of bij appellante ten tijde in geding sprake was van een zodanige afwijking aan de borsten dat deze moeten worden aangemerkt als verminking in de zin van een ernstige misvorming van een lichaamsdeel. De deskundige heeft deze vraag bevestigend beantwoord en daarbij tevens aangegeven dat de verminking van beide borsten alleen door middel van een externe prothese gecamoufleerd kan worden, zij het dat daar onder meer medische bezwaren tegen bestaan. De Raad ziet in de gedingstukken, waaronder de bevindingen van externe geneeskundigen zoals H.P. Deurenberg, onvoldoende aanknopingspunten om het - ook met de zojuist bedoelde bevindingen overeenstemmende, consistent onderbouwde - oordeel van de onafhankelijke door de Raad ingeschakelde deskundige niet te volgen. De deskundige is specifiek op de definitie van verminking gewezen en is tot zijn conclusie gekomen na kennisneming van het dossier en uitgebreid onderzoek van appellante.
De Raad ziet dan ook geen grond om de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand te laten.
Het vorenstaande heeft tot gevolg dat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt en dat het beroep alsnog gegrond wordt verklaard.
De Raad ziet aanleiding om op grond van artikel 8:75 van de Awb de Stichting te veroordelen in de proceskosten van appellante in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 1.610,-- voor verleende rechtsbijstand en
€ 34,40 aan reiskosten. Met betrekking tot de in hoger beroep gevorderde kosten van het uitgebrachte rapport van
H.P. Deurenberg is de Raad van oordeel dat deze vordering op grond van artikel 8:75, eerste lid, van de Awb, zoals dit
artikel luidde voor 12 maart 2002, niet voor toewijzing in aanmerking komt, omdat deze kosten zijn gemaakt in verband met de behandeling van het bezwaar en niet in verband met de behandeling van het beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep tegen het bestreden besluit gegrond en vernietigt dat besluit;
Bepaalt dat de Stichting een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt de Stichting in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 1.644,40, te betalen door de Stichting aan de griffier van de Raad.
Aldus gegeven door mr. M.I. ’t Hooft als voorzitter en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert en mr. R.H. de Bock als leden, in tegenwoordigheid van B.M. Biever-van Leeuwen als griffier en uitgesproken in het openbaar op 8 december 2004.
(get.) M.I. ’t Hooft
(get.) B.M. Biever-van Leeuwen