Uitspraak
02/1997 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
Onderlinge Waarborgmaatschappij AZIVO Algemeen Ziekenfonds “De Volharding” U.A., appellante,
en
[gedaagde], wonende te [woonplaats], gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante heeft mr. J. Ekelmans, advocaat te ’s-Gravenhage, hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Gravenhage van 27 februari 2001, reg.nr. 00/12151 ZFW.
Namens gedaagde heeft mr. J.H. Pelle, advocaat te ’s-Gravenhage een verweerschrift ingediend.
Bij brieven van 23 juni 2003, 30 juni 2003 en 2 september 2003 hebben partijen op verzoek van de Raad nadere informatie verstrekt. Op 1 oktober 2003 heeft appellante schriftelijk gereageerd op de door gedaagde toegezonden informatie.
Het geding is behandeld ter zitting van 17 december 2003, waar appellante zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. Ekelmans en dr. H.P.M. van Dam, medisch adviseur van appellante, en waar gedaagde in persoon is verschenen, bijgestaan door mr. E.A.C. van Kempen, kantoorgenoot van mr. Pelle.
Na de behandeling van het geding ter zitting van de Raad is gebleken dat het onderzoek niet volledig is geweest, in verband waarmee de Raad heeft besloten het onderzoek te heropenen.
Bij brief van 8 maart 2004 heeft het College voor zorgverzekeringen een aantal vragen van de Raad beantwoord.
Ter voortzetting van het onderzoek heeft de Raad vervolgens bij brief van 14 april 2004 drs. W.C.G. Blanken, revalidatie-arts te Driebergen-Rijsenburg als deskundige benoemd voor het instellen van een onderzoek. Deze deskundige heeft onder dagtekening 16 juli 2004 over dat onderzoek een rapport uitgebracht.
Gedaagde heeft schriftelijk een reactie op dit rapport ingezonden.
Het geding is opnieuw behandeld ter zitting van 17 november 2004, waar appellante zich wederom heeft laten vertegenwoordigen door mr. Ekelmans en dr. H.P.M. van Dam, en waar gedaagde in persoon is verschenen, bijgestaan door mr. Pelle.
II. MOTIVERING
Namens appellante heeft R.E.F. Huygen, plastisch chirurg te ’s-Gravenhage, bij aanvraag van april 2000 verzocht om toestemming te verlenen voor een plastisch chirurgische ingreep, bestaande uit het verwijderen van twee borstprotheses, capsulectomie en eventueel het inbrengen van nieuwe borstprotheses. De verwijdering van de oude borstprotheses was medisch noodzakelijk in verband met toenemende pijnklachten ten gevolge van kapselvorming.
Bij het primaire besluit van 11 mei 2000 heeft appellante dit verzoek van april 2000 afgewezen voorzover het betrekking had op het inbrengen van nieuwe borstprotheses, en voor het overige toestemming verleend.
Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft op 13 november 2000 schriftelijk advies uitgebracht.
Gedaagdes bezwaar tegen de in het primaire besluit neergelegde weigering om toestemming te verlenen voor het aanbrengen van nieuwe borstprotheses is door appellante bij het bestreden besluit van 22 november 2000 ongegrond verklaard. Daarbij is - overeenkomstig het advies van het CVZ - onder meer overwogen dat het niet aannemelijk is dat er bij gedaagde na verwijdering van de aanwezige protheses sprake zal zijn van een verminking of van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare functiestoornissen, zoals bedoeld in artikel 2 van Pro de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: de Regeling). Daarbij heeft appellante er met een beroep op artikel 2 van Pro het Verstrekkingenbesluit (hierna: Vb) op gewezen dat in het dagelijks leven de borsten goed zijn te camoufleren met kleding.
In beroep heeft gedaagde onder meer betoogd dat zij na de verwijdering van de oude protheses is verminkt, omdat twee “gelittekende zakjes” resteren. Voorts heeft zij benadrukt dat zij nimmer door de medisch adviseur is gezien en dat zij meerdere malen aan appellante kenbaar heeft gemaakt dat zij door de medisch adviseur onderzocht wilde worden.
De rechtbank ’s-Gravenhage heeft bij de aangevallen uitspraak - met bepalingen omtrent proceskosten en griffierecht - het tegen het bestreden besluit ingestelde beroep gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en appellante opgedragen een nieuw besluit te nemen met inachtneming van hetgeen in die uitspraak is overwogen. De rechtbank is van oordeel dat appellante de vraag of er sprake zal zijn van een verminking onvoldoende heeft onderzocht.
Appellante heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd.
Volgens appellante kwalificeert het resultaat van een operatie ter verwijdering van borstprotheses, ongeacht de uitkomst daarvan, nimmer als een verminking. Appellante acht zich dan ook niet gehouden tot meer onderzoek dan zij heeft verricht. Verwezen wordt naar de brief d.d. 8 maart 2004 van het CVZ, waarin staat vermeld dat er na protheseverwijdering in het algemeen nog steeds sprake zal zijn van een - gezien de gebruikelijke variatiebreedte en bij voortschrijdende leeftijd passende vormveranderingen - normaal te achten borstvorm die op andere wijze goed te camoufleren is en dat slechts indien bij het verwijderen van de borstprothese zoveel ander materiaal zal moeten worden verwijderd, dat er een situatie ontstaat als bij een (partiële) mamma-amputatie, implantatie van een nieuwe borstprothese of een andere vorm van plastisch-chirurgische reconstructie aangewezen kan zijn als vervolgoperatie. Daarnaast acht appellante de gevraagde verstrekking niet doelmatig, omdat de afwijkingen kunnen worden gecamoufleerd.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Ingevolge artikel 2 van Pro het Vb, zoals dat luidde tot 1 juli 2001, kan de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voorzover de verzekerde gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
Ingevolge artikel 2 van Pro de Regeling, zoals die bepaling ten tijde hier in geding luidde, bestaat op behandeling van plastisch-chirurgische aard onder meer aanspraak indien de behandeling strekt tot correctie van verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting. Onder ‘verminking’ moet worden verstaan een ernstige misvorming van een lichaamsdeel.
De Raad kan appellante niet volgen in haar stelling dat de verwijdering van borstprotheses nimmer tot een verminking in de zin van de Regeling kan leiden. Niet uit te sluiten is immers dat in enkele gevallen het resultaat van de borst(en) na verwijdering van oude protheses zodanig is, dat dit wel als een verminking (in de zin van de Regeling) van de borst moet worden beschouwd. Het is dan ook aan appellante om bij elke aanvraag te onderzoeken of een zodanige situatie aan de orde is. De Raad stelt vast dat bedoeld onderzoek door (de medisch adviseur van) appellante niet is verricht.
Teneinde te kunnen beoordelen of in het onderhavige geval sprake was van een (dreigende) verminking, heeft de Raad de deskundige Blanken gevraagd of ten tijde in geding redelijkerwijs te verwachten was dat verwijdering van de toen nog bij gedaagde aanwezige borstprotheses zou leiden tot een verminking in de zin van de Regeling. De deskundige heeft deze vraag, afgaande op de in het dossier aanwezige informatie en de door gedaagde en de aanvragend plastisch chirurg gegeven inlichtingen, bevestigend beantwoord. Op de onderbouwing van deze door Blanken getrokken conclusie heeft appellante ter zitting kritiek geuit.
De Raad ziet geen aanknopingspunten voor de stelling van appellante dat de deskundige van een onjuist begrip ‘verminking’ is uitgegaan. In de vraagstelling aan de deskundige is dit begrip nadrukkelijk onder de aandacht gebracht en expliciet omschreven en daarbij is tevens een passage uit de toelichting op artikel 2 van Pro de Regeling vermeld.
Voorzover na de rapportage van Blanken, die het resultaat van de protheseverwijdering niet meer zelf heeft kunnen onderzoeken omdat gedaagde uiteindelijk - drie jaar na de aanvraag - nieuwe protheses heeft laten implanteren, nog onduidelijkheid bestaat over het antwoord op de door hem bevestigend beantwoorde vraag, behoort deze onduidelijkheid naar het oordeel van de Raad in het onderhavige geval niet ten nadele van gedaagde uit te vallen, omdat appellante zelf heeft bijgedragen aan die onduidelijkheid. Gedaagde heeft immers herhaaldelijk aan appellante verzocht om een onderzoek door de medisch adviseur van appellante en zij heeft appellante ook uitdrukkelijk de gelegenheid gegeven vóór het plaatsen van de nieuwe borstprotheses in april 2003 het resultaat van de verwijdering van de oude protheses en de gevormde kapsels te onderzoeken, maar van de zijde van appellante is dit stelselmatig geweigerd. Gelet op de ter beschikking staande gegevens zal de Raad het er in het onderhavige geval in het spoor van het advies van de door hem geraadpleegde onafhankelijke deskundige en bij gebrek aan andersluidende informatie dan ook voor houden dat ten tijde in geding redelijkerwijs te verwachten was dat verwijdering van de toen nog bij gedaagde aanwezige borstprotheses zou leiden tot een verminking in de zin van de Regeling.
Appellante acht de verminking te camoufleren en voelt zich daarin gesteund door de deskundige Blanken. Blijkens ter zitting van de Raad gedane mededelingen van de medisch adviseur stelt appellante bij een (partiële) borstamputatie in verband met borstkanker niet de eis, dat de verminking niet op andere wijze gecamoufleerd kan worden. Dit strookt ook met de door appellante gevolgde richtlijn van de vereniging van adviserend geneeskundigen VAGZ. Mede gelet op de hiervoor vermelde, op de wijze van totstandkoming van het bestreden besluit betrekking hebbende omstandigheden heeft appellante de Raad er evenwel niet van kunnen overtuigen, waarom in het onderhavige geval van aanwezig geachte verminking van de borst - hetgeen per definitie een ernstige misvorming inhoudt - het camouflagevereiste wel wordt tegengeworpen, en in de andere hiervoor genoemde gevallen niet. Dit betekent dat het bestreden besluit ondeugdelijk gemotiveerd is en - terecht, zij het op een andere grond - door de rechtbank is vernietigd.
De Raad ziet aanleiding om op grond van artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) appellante te veroordelen in de proceskosten van gedaagde in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 1.127,-- voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak met dien verstande dat appellante een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt appellante in de proceskosten van gedaagde tot een bedrag groot € 1.127,--;
Bepaalt dat van appellante een recht van € 409,-- wordt geheven.
Aldus gegeven door mr. M.I. ’t Hooft als voorzitter en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert en mr. R.H. de Bock als leden, in tegenwoordigheid van B.M. Biever-van Leeuwen als griffier en uitgesproken in het openbaar op 8 december 2004.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) B.M. Biever-van Leeuwen.
MvK30114