Uitspraak
01/4923 AWBZ
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellant], wonende te [woonplaats], appellant,
en
de Onderlinge Waarborgmaatschappij Amicon Zorgverzekeraar Ziekenfonds u.a., gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellant heeft op bij aanvullend beroepschrift aangevoerde gronden hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Almelo van 30 juli 2001, reg.nr. 01/99 ZFW.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend en op verzoek van de Raad bij brief van 20 januari 2003 nadere informatie verstrekt.
Het geding is behandeld ter zitting van 23 april 2003, waar appellant is verschenen, bijgestaan door zijn [broer] en zijn [moeder], en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. J.H. de Boer, werkzaam bij gedaagde.
Na de behandeling van het geding ter zitting van de Raad is gebleken dat het onderzoek niet volledig is geweest, in verband waarmee de Raad heeft besloten het onderzoek te heropenen.
Appellant en gedaagde hebben bij brieven van 11 juli 2003 en 12 november 2003 vragen van de Raad beantwoord en stukken toegestuurd.
Appellant heeft op 2 januari 2004 schriftelijk gereageerd op de brief van gedaagde van 12 november 2003.
Ter voortzetting van het onderzoek heeft de Raad bij brief van 3 maart 2004 W.H.J. Mutsaers, psychiater te Haren, als deskundige benoemd voor het instellen van een onderzoek. Deze psychiater heeft onder dagtekening 2 september 2004 over dat onderzoek een rapport uitgebracht.
Het geding is opnieuw behandeld ter zitting van de Raad op 3 november 2004. Appellant is daar verschenen, bijgestaan door zijn [broer], terwijl gedaagde zich wederom heeft laten vertegenwoordigen door mr. J.H. de Boer, werkzaam bij gedaagde.
II. MOTIVERING
De Raad gaat voor zijn oordeelsvorming uit van de navolgende, door partijen niet betwiste, feiten en omstandigheden.
Appellant staat sinds 1993 onder psychiatrische behandeling van de psychiater A.J. Tanghe, praktijkhoudend te Retranchement (Zeeuws-Vlaanderen) en - in ieder geval ook later - in het Sint Franciscus Xaveriusziekenhuis te Brugge (België).
De consulten bij psychiater Tanghe zijn - in elk geval tot 27 september 1996 - uit coulance door gedaagde vergoed. Pogingen, op aandrang van gedaagde, om onder behandeling van een psychiater in de regio te komen, onder meer bij de psychiaters De Wit en Beernink, zijn begin 1996 mislukt. In 1996 is appellant tweemaal en in 1997 eenmaal opgenomen geweest op de psychiatrische afdeling van het Sint Franciscus Xaveriusziekenhuis te Brugge. De eerste opname heeft appellant zelf betaald, en de kosten van de twee daarop volgende opnames zijn in eerste instantie betaald door de gewestelijke dienst te België. Appellant is vervolgens in april 1998, mei 1998, oktober 1998 en in januari 1999 in crisissituaties wederom opgenomen geweest op de psychiatrische afdeling van genoemd ziekenhuis. De ouders van appellant brachten hem voor elke crisisopname met de auto vanuit zijn woonplaats Enschede naar Brugge. Gedaagde heeft - in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) - geen overeenkomst met het Sint Franciscus Xaveriusziekenhuis te Brugge.
Bij besluit van 19 april 2000 heeft gedaagde op grond van artikel 10 van Pro AWBZ en artikel 1 van Pro de Regeling hulp in het buitenland AWBZ geweigerd (1) de vergoeding van de kosten van behandelingen door psychiater Tanghe in Retranchement na beëindiging van de coulanceregeling voort te zetten en (2) toestemming te verlenen voor de opnames in het Sint Franciscus-Xaveriusziekenhuis te Brugge in de jaren 1998 en 1999 en de daaraan verbonden kosten te vergoeden. Hieraan ligt het standpunt ten grondslag, dat het voor de geneeskundige verzorging van appellant niet nodig is dat hij zich tot psychiater Tanghe wendt, dat er voor de behandeling van de aandoening van appellant in de regio voldoende adequate gecontracteerde hulp beschikbaar is en dat de behandeling in het ziekenhuis in Brugge ook in Nederland gegeven kan worden.
Dit standpunt is door het College voor zorgverzekeringen in zijn advies van 22 december 2000 onderschreven.
Gedaagde heeft het bezwaar van appellant bij besluit van 11 januari 2001 (het bestreden besluit) ongegrond verklaard.
De rechtbank Almelo heeft het tegen het bestreden besluit ingestelde beroep bij uitspraak van 30 juli 2001 ongegrond verklaard. Naar het oordeel van de rechtbank kan niet worden gezegd dat gedaagde in redelijkheid niet heeft kunnen besluiten de vergoedingen van de behandelingen door psychiater Tanghe niet langer te continueren nu diezelfde behandelingen ook in de regio uitgevoerd konden worden door artsen waarmee het zorgkantoor AWBZ een contract heeft gesloten
In hoger beroep betwist appellant uitsluitend de weigering van gedaagde om toestemming te verlenen voor de opnames in het Sint Franciscus-Xaveriusziekenhuis te Brugge in de jaren 1998 en 1999 en om de kosten van die opnames te vergoeden. Appellant stelt zich op het standpunt dat een overdracht van de behandeling van psychiater Tanghe naar een psychiater in de regio Twente redelijkerwijs niet van hem verwacht mocht worden, gelet op de in het verleden door een behandelend psychiater in de regio Twente gestelde verkeerde diagnose, waardoor zijn vertrouwen in een goede behandeling is geschaad, en op de behandelingsmethodiek van psychiater Tanghe, waarbij ook de naaste familie is betrokken. In crisissituaties is het naar zijn mening van belang dat hij wordt behandeld door de psychiater bij wie hij onder behandeling is (Tanghe).
Gedaagde handhaaft het in het bestreden besluit neergelegde standpunt en voegt daar aan toe dat ook de Zeeuws-Vlaanderen-Regeling appellant niet kan baten, nu hij niet in Zeeuws-Vlaanderen woonachtig is. Op grond van deze Regeling kunnen alleen inwoners van Zeeuws-Vlaanderen die in ambulante behandeling zijn van psychiater Tanghe sinds 1 april 1999 ten laste van de AWBZ worden behandeld in genoemd ziekenhuis te Brugge.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Ingevolge artikel 10, eerste lid, van de AWBZ - voor zover hier van belang - wendt de verzekerde die zijn aanspraak op zorg tot gelding wil brengen zich voor het ontvangen van de desbetreffende zorg zich tot een persoon of instelling naar eigen keuze, met wie of met welke het uitvoeringsorgaan, waarbij hij is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten.
Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een uitvoeringsorgaan aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het tot gelding brengen van zijn aanspraak op zorg, in afwijking van het bepaalde in het eerste lid, te wenden tot een andere persoon of instelling in Nederland, indien zulks voor de verkrijging van de in artikel 6 bedoelde Pro zorg voor de verzekerde nodig is. Bij ministeriële regeling kan worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden aan een verzekerde ook toestemming kan worden verleend zich voor het tot gelding brengen van zijn aanspraak te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland.
Aan dit laatste is uitwerking gegeven in de Regeling hulp in het buitenland AWBZ (hierna: Regeling). Ingevolge artikel 1 van Pro de Regeling kan de verzekerde zich voor het tot gelding brengen van zijn aanspraak op zorg wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland indien het uitvoeringsorgaan heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde nodig is.
Het geschil tussen partijen betreft uitsluitend de weigering van gedaagde om (achteraf) toestemming te verlenen voor de opnames in het Sint Franciscus Xaveriusziekenhuis te Brugge in april 1998, mei 1998, oktober 1998 en in januari 1999 en de aan die opnames verbonden kosten te vergoeden.
Vaststaat dat gedaagde als uitvoeringsorgaan van de AWBZ ten tijde in geding geen overeenkomst had gesloten met het Sint Franciscus Xaveriusziekenhuis te Brugge. Voorzover gedaagde al uitwerking heeft gegeven aan de zogeheten Zeeuws-Vlaanderen Regeling kan deze Regeling appellant niet baten, omdat appellant niet in Zeeuws-Vlaanderen woont en deze Regeling bovendien eerst van toepassing is vanaf 1 april 1999, terwijl genoemde opnames hebben plaatsgevonden voor die datum.
Dit heeft tot gevolg dat ingevolge artikel 10, tweede lid, van de AWBZ voor (vergoeding van de kosten van) de betreffende - als intramurale zorg te kwalificeren - opnames in Brugge toestemming van gedaagde is vereist.
Onder verwijzing naar het arrest van van 13 mei 2003 inzake V.G. Müller-Fauré en E.M.M. van Riet (reg.nr. C-385/99) van het Hof van Justitie EG is de Raad van oordeel dat in een geval als het onderhavige dit toestemmingsvereiste, waarbij voor de verlening van toestemming als voorwaarde is gesteld dat de zorg door de niet gecontracteerde zorgverlener/instelling voor de medische behandeling van de verzekerde vereist is, niet in strijd is met de artikelen 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG Pro) en 60 EG-Verdrag (thans artikel 50 EG Pro). De toestemming mag echter alleen op deze grond worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
Gedaagde heeft zich op het standpunt gesteld, dat de (crisis)behandelingen in het Sint Franciscus Xaveriusziekenhuis te Brugge ook tijdig in een gecontracteerde zorginstelling in Nederland aan appellant geboden had kunnen worden. De medisch adviseur van gedaagde heeft in hoger beroep aangegeven, dat de vertrouwensrelatie met de behandelaar in crisissituaties mede daarom nauwelijks van belang is, nu uit gegevens van psychiater Tanghe blijkt dat appellant dan erg onrustig, verward en paranoïde is.
Ook de Raad is van oordeel dat in crisissituaties ten tijde in geding tijdig adequate hulp bij gecontracteerde zorginstellingen in Nederland beschikbaar was. Daarvoor heeft hij met name van belang geacht dat de deskundige Mutsaers na onderzoek tot de conclusie is gekomen dat in de periode van 1 januari 1998 tot en met 16 januari 1999 naar objectief medisch psychiatrische maatstaf redelijkerwijs van appellant, die in die periode feitelijk onder behandeling was bij psychiater Tanghe, gevergd kon worden dat hij zich in crisissituaties zou laten behandelen door een andere psychiater dan zijn behandelend psychiater, en dat hij op medisch psychiatrische gronden niet aangewezen was op opname op de psychiatrische afdeling van het Sint Franciscus Xaveriusziekenhuis te Brugge. Naar het oordeel van de deskundige was er ook een mogelijkheid tot opname en adequate behandeling in Nederland.
De ter zitting van de Raad van de kant van appellant naar voren gebrachte kritiek op het rapport van de deskundige leidt de Raad niet tot een ander oordeel, omdat deze kritiek met name betrekking heeft op de overgang van de reguliere behandeling naar een andere psychiater dan Tanghe en niet op de conclusie van de deskundige met betrekking tot de behandeling van appellant in crisissituaties. Ook overigens is de Raad niet gebleken van medische gegevens, die de stelling van appellant, dat hij in crisissituaties naar objectief medisch psychiatrische maatstaf was aangewezen op behandeling door psychiater Tanghe te Brugge, nader onderbouwen.
In hetgeen verder door en namens appellant is aangevoerd, ziet de Raad geen grond om tot een ander oordeel te komen. In dit verband merkt de Raad op dat er ten tijde in geding met betrekking tot een situatie als de onderhavige geen rechtsregel was die gedaagde verplichtte om op gelijke wijze te beslissen als andere verzekeraars die opnames in Brugge van patiënten van psychiater Tanghe wel vergoeden.
Uit hetgeen hiervoor is overwogen volgt dat het beroep geen doel treft en dat de aangevallen uitspraak, voorzover aangevochten, voor bevestiging in aanmerking komt.
De Raad ziet geen aanleiding tot een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende,
Bevestigt de aangevallen uitspraak, voorzover aangevochten.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van C.H.T.W. van Rooijen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 24 november 2004.
(get.) M.I. ’t Hooft
(get.) C.H.T.W. van Rooijen