Uitspraak
99/2687 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellant], wonende te [woonplaats], appellant,
en
OWM Amicon Zorgverzekeraar Ziekenfonds u.a., gevestigd te Wageningen, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellant heeft mr. F. Pilon-Kroijenga, werkzaam bij Arag Rechtsbijstand te Leusden, hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Zutphen van 7 april 1999, reg.nr. 98/1061 Zfw.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 11 februari 2000, waar appellant niet is verschenen, en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. J.H. de Boer, werkzaam bij gedaagde.
Na de behandeling van het geding ter zitting van de Raad is gebleken dat het onderzoek niet volledig is geweest, in verband waarmee de Raad heeft besloten het onderzoek te heropenen.
Bij brief van 28 november 2002 is aan partijen medegedeeld dat bij het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen te Luxemburg (hierna: het Hof) vragen voorliggen, waarvan de uitkomst van belang kan zijn voor de onderhavige beroepsprocedure en dat in verband daarmee de behandeling van het geschil wordt aangehouden totdat het Hof over die vragen heeft beslist.
In het arrest van van 13 mei 2003 inzake V.G. Müller-Fauré en E.M.M. van Riet (reg.nr. C-385/99) heeft het Hof genoemde vragen beantwoord.
Het geding is wederom behandeld ter zitting van de Raad op 22 september 2004, waar appellant niet is verschenen, en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. J.H. de Boer, werkzaam bij gedaagde.
II. MOTIVERING
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Bij beslissing op bezwaar van 29 september 1998 heeft gedaagde het besluit van 24 april 1998 gehandhaafd waarbij het verzoek van appellant om vergoeding van de kosten van fysiotherapie bij H. Schoeters, ‘masseur’ te Nurmbrecht (Duitsland), in de periode van 17 maart tot en met 26 april 1997 ten bedrage van DM 6.062,--, is afgewezen.
Het bestreden besluit berust - kort gezegd - op het standpunt dat er geen verwijzing door een (huis-)arts heeft plaatsgevonden en dat er geen noodzaak was voor appellant om zich te wenden tot een (buitenlandse) niet-gecontracteerde hulpverlener.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.
Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Het geschil in hoger beroep spitst zich toe op de vraag of vergoeding van de kosten van fysiotherapie, ondergaan bij H. Schoeters in Duitsland, in het onderhavige geval terecht door gedaagde is geweigerd.
Op grond van de voorhanden gedingstukken beantwoordt de Raad die vraag bevestigend.
Met betrekking tot extramurale zorg heeft de Raad reeds eerder overwogen (CRvB 18 juni 2004, LJN AP4742), dat uit het arrest van het Hof van 13 mei 2003, Müller-Fauré en Van Riet, C-385/99, LJN AF8650, voortvloeit dat de artikelen 59 en 60 van het EG-Verdrag er aan in de weg staan dat het ziekenfonds het toestemmingsvereiste van artikel 9, vierde lid, Zfw mag tegenwerpen, maar dat behandelingen alleen voor vergoeding in aanmerking komen voorzover het daarbij gaat om verstrekkingen als bedoeld in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb).
Ingevolge artikel 3, sub d, van het Vb omvat de genees- en heelkundige hulp de door een huisarts of een specialist voorgeschreven hulp, te verlenen door heilgymnasten-masseurs en fysiotherapeuten.
Naar het oordeel van de Raad is niet gebleken dat de door appellant ondergane behandelingen zijn voorgeschreven door een huisarts of een specialist. Uit de brief van 13 maart 1997 van de Duitse neuroloog dr. med. Werner Ossig waarin (slechts) is vermeld dat de diagnose ‘Schwerer Bandscheibenvorfall C4/5 medio, links lateral mit Kompression der Wurzel C5 und C6’ is gesteld, blijkt niet dat hulp door een fysiotherapeut of heilgymnast-masseur als bedoeld in artikel 3 Vb Pro is voorgeschreven.
Nu niet voldaan is aan de voorwaarde dat de door appellant ondergane behandelingen zijn voorgeschreven door een huisarts of een specialist heeft gedaagde terecht vergoeding voor de behandelingen van appellant door H. Schoeters geweigerd.
Hieruit vloeit voort dat de aangevallen uitsprak dient te worden bevestigd.
De Raad ziet geen aanleiding voor toepassing van artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr. M.I. ’t Hooft, als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van B.M. Biever-van Leeuwen als griffier en uitgesproken in het openbaar op 3 november 2004.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) B.M. Biever-van Leeuwen.