Uitspraak
98/2943 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
de Stichting Centrale Zorgvezekeraars groep, Ziekenfonds, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante heeft H.A.H.L.T. van Hoof, belastingadviseur te Beek en Donk, hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank ‘s-Hertogenbosch van 2 maart 1998, reg.nr. AWB 96/2945 ZFW.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld ter zitting van 22 september 2004, waar voor appellante is verschenen H.A.H.L.T. van Hoof, en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door N.J.H. Dams-van der Heijden, werkzaam bij gedaagde.
II. MOTIVERING
Voor een overzicht van de in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
Appellante is - na verwijzing door haar huisarts - in verband met een spondylodese-operatie van 11 tot 18 januari 1995 opgenomen geweest in de Rieflerkliniek te München in Duitsland.
Bij besluit van 9 juni 1995 heeft gedaagde afwijzend beslist op het verzoek van appellante om de aan deze behandeling verbonden kosten (f. 26.337,--) te vergoeden. Aan deze afwijzing ligt het standpunt ten grondslag dat toestemming als bedoeld in artikel 9, vierde lid, van de Ziekenfondswet (Zfw) niet (achteraf) verleend kan worden, omdat de uitgevoerde operatie, indien daarvoor een indicatie bestaat, ook binnen een redelijke termijn in Nederland had kunnen worden uitgevoerd. Voorts is er volgens gedaagde geen sprake van spoedeisende hulp.
De Commissie voor beroepszaken van de voormalige Ziekenfondsraad heeft op 11 maart 1996 advies uitgebracht. De Commissie onderschrijft het standpunt van gedaagde.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 9 juni 1995 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft vastgesteld dat gedaagde voorafgaand aan de operatie geen toestemming heeft verleend en geoordeeld dat deze toestemming ook niet achteraf behoefde te worden verleend. Daartoe heeft de rechtbank overwogen dat niet vast staat dat de door appellante ondergane operatie noodzakelijk was, en zo daarvan wel sprake zou zijn, kan - zonder te miskennen dat er in Nederland een behoorlijke wachttijd bestond - niet worden gezegd dat de hulp niet gegeven kon worden binnen de termijn die daarvoor in Nederland staat.
Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd. Aangevoerd is dat haar behandelend artsen in Nederland een behandeling noodzakelijk achtten en daartoe het implanteren van een pijnstiller hadden voorgesteld. Aangezien appellante een structurele oplossing wenste, heeft zij zich via de huisarts gewend tot een specialist in Duitsland, die - uiteindelijk - tot het verrichten van een spondylodese-operatie heeft besloten. Appellante wist tot februari 1995 niet dat een soortgelijke operatie ook in Nederland mogelijk was. Zij betwist dat zij deze operatie binnen een redelijke termijn had kunnen ondergaan. Een wachttijd van 4 à 5 maanden acht zij in dat kader een maximumtermijn.
Gedaagde heeft gepersisteerd bij haar in het bestreden besluit neergelegde standpunt.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Blijkens artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrek-kingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Ingevolge artikel 2 van Pro het Vb (zoals dat ten tijde in geding luidde) hebben verzekerden ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op verstrekkingen van onder meer opneming en verder verblijf in een ziekenhuis. In artikel 13 van Pro het Vb, zoals dat ten tijde in geding luidde, is bepaald dat voor opneming en verder verblijf in een ziekenhuis een opnemingsindicatie dient te bestaan.
Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt. 1988, 123; hierna: Rhbz). Artikel 1 van Pro de Rhbz luidt: “Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is”.
Toestemming uit hoofde van het ontbreken van medische noodzaak voor een aangevraagde intramurale behandeling in het buitenland kan blijkens vaste jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (Hierna: HvJEG) op grond van de artikelen 59 en 60 (thans 49 en 50) van het EG-verdrag slechts worden geweigerd, wanneer bij de persoon of instelling, waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. Daarbij dient acht te worden geslagen op alle omstandigheden van ieder concreet geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd en de mate van pijn en de aard van de handicap, maar ook diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen.
In zijn uitspraak van 18 juni 2004 (USZ 2004, 277) heeft de Raad met inachtneming van de overwegingen van het HvJEG in zijn arrest van 13 mei 2003 (zaaknr. C 358/99 inzake Müller-Fauré/Van Riet) met betrekking tot wachttijden voor medische behandelingen in Nederland het volgende overwogen:
"Hierbij zal de Raad allereerst ingaan op de vraag welke betekenis in het licht van het vrij verkeer van diensten toegekend kan worden aan in een lidstaat bestaande wachttijden of wachtlijsten voor een bepaalde medische behandeling. De Raad leidt uit rechtsoverweging 92 van het arrest af, dat de weigering van toestemming voor een behandeling in het buitenland, ondanks het bestaan van wachttijden voor zo’n behandeling in de eigen lidstaat, niet als een verboden belemmering van het vrij verkeer van diensten kan worden beschouwd, zo lang het gaat om wachttijden die noodzakelijk kunnen worden geacht voor een planning van de gezondheidszorg welke beoogt een toereikende en permanente toegang te garanderen tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg. Wanneer ten aanzien van de wachttijden een verband als hiervoor bedoeld niet meer aangetoond of aannemelijk gemaakt kan worden, kan de weigering om zo’n behandeling in een andere lidstaat te laten verrichten, niet meer als een gerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van diensten aangemerkt worden. De noodzaak om de bescherming van de volksgezondheid te garanderen bestaat dan immers niet meer en de wachttijden zijn dan ook niet meer nodig om leegloop en verspilling te vermijden. Een weigering om ondanks een ongerechtvaardigde wachttijd toestemming te verlenen voor een intramurale medische behandeling in een andere lidstaat is volgens het Hof uitsluitend gebaseerd op een economische doelstelling, welke niet als een rechtvaardiging voor de belemmering van deze verdragsvrijheid aangemerkt kan worden.
Het vorenstaande dient er naar 's Raads oordeel in het algemeen toe te leiden dat naarmate bestaande wachttijden langer zijn, er des te minder gronden bestaan om een rechtvaardiging voor de belemmering van het vrije verkeer van diensten aan te nemen. Indien een voor een goede planning en ter voorkoming van leegloop en verspilling benodigde wachttijd in betekenende mate wordt overschreden zal weigering van de gevraagde toestemming niet gerechtvaardigd kunnen worden geacht, zelfs als op grond van de gezondheidstoestand en de overige antecedenten van de patiënt behandeling binnen afzienbare tijd niet noodzakelijk is."
De Raad stelt vast dat tussen partijen niet in geschil is dat de medische behandeling die appellante in januari 1995 in Duitsland heeft ondergaan, moet worden aangemerkt als intramurale zorg.
Zoals gezegd berust de weigering van gedaagde om appellante toestemming te verlenen voor het ondergaan van de spondylodese-operatie in Duitsland op het standpunt dat zij, indien er een medische indicatie voor de aangevraagde behandeling was, binnen redelijke termijn in Nederland in een gecontracteerde zorginstelling geopereerd had kunnen worden. Gedaagde heeft zich over de medische indicatie geen oordeel gevormd, omdat naar haar mening niet tijdig (vooraf) om toestemming is verzocht en het voor haar daardoor niet mogelijk was om achteraf vast te stellen of er een medische indicatie voor de spondylodese-operatie aanwezig was.
Laatstgenoemde stelling mist feitelijke grondslag. De Raad acht, gelet op het correspondentieformulier d.d. 8 februari 1995 van de verzekeringsagent van gedaagde - waarin vermeld staat dat verzekerde een verzoek om hulp in het buitenland heeft ingediend, en daarna in januari 1995 nogmaals een aanvraag daartoe heeft ingediend -, de mededelingen vanwege appellante ter zitting van de rechtbank en het door de echtgenoot van appellante gestelde ter terechtzitting van de Raad dat hij al in oktober/november 1994 contact daarover heeft gehad met de verzekeringsagent, in het onderhavige geval voldoende aannemelijk dat al eerder dan in januari 1995 een verzoek om toestemming voor de onderhavige operatie bij gedaagde is gedaan. Om een onopgehelderde reden heeft dat verzoek niet geleid tot een reactie van de kant van gedaagde. Ditzelfde geldt voor de aanvraag van 3 januari 1995.
Met betrekking tot de voor haar beschikbare zorg in Nederland is van de zijde van appellante in de procedure meermalen verklaard dat zij van haar huisarts heeft vernomen dat ten tijde in geding de wachttijd voor een spondylodese-operatie in Nederland twee jaar bedroeg. Gedaagdes gemachtigde heeft ter zitting van de rechtbank en ook ter zitting van de Raad meegedeeld dat bij gedaagde niet bekend is hoe lang de wachttijd voor een dergelijke operatie in 1995 was. Ter zitting van de rechtbank heeft de gemachtigde van gedaagde aangegeven dat op dat moment (1998) de wachttijd ongeveer zeven maanden bedroeg. De medisch adviseur van gedaagde heeft in zijn brief van 6 september 1995 meegedeeld dat er voor een spondylodese-operatie in Nederland lange wachttijden bestaan.
Uit het voorgaande concludeert de Raad dat geenszins kan worden gezegd dat de wachttijd voor een spondylodese-operatie in Nederland ten tijde in geding, mede gelet op de normen voor aanvaardbare wachttijden in Nederland (de zogenaamde Treeknormen), welke uitgaan van aanzienlijk kortere wachttijd voor een dergelijke operatie dan genoemde termijnen, zodanig was, dat deze de onderhavige belemmering van het door het EG-Verdrag gewaarborgde vrij verkeer van diensten kon rechtvaardigen.
Voorts stelt de Raad vast dat niet is gebleken dat door gedaagde bij de voorbereiding van het bestreden besluit acht is geslagen op alle omstandigheden van het concrete geval, waaronder de gezondheidstoestand van appellante, de mate van pijn, de aard van de handicap en haar antecedenten. Gedaagde heeft derhalve onvoldoende gemotiveerd, dat - indien er een medische indicatie voor een spondylodese-operatie aanwezig was - tijdig bij een gecontracteerde instelling een identieke of voor appellante even doeltreffende behandeling had kunnen worden verkregen.
Nu voorts, gelet op de thans ter beschikking staande gegevens, evenmin duidelijkheid bestaat over de medische indicatie voor een operatie als de onderhavige, concludeert de Raad dat in het onderhavige geval het bestreden besluit - in strijd met de artikelen 3:2 en 3:46 van de Algemene wet bestuursrecht - niet met de vereiste zorgvuldigheid is genomen en ondeugdelijk is gemotiveerd, zodat het voor vernietiging in aanmerking komt. De aangevallen uitspraak, waarbij het bestreden besluit in stand is gelaten, deelt dit lot.
Gedaagde dient, met in achtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen, een nieuwe beslissing op het bezwaar van appellante te nemen.
De Raad acht termen aanwezig om gedaagde te veroordelen tot vergoeding van de proceskosten van appellante in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden bepaald op € 1.449,-- voor rechtsbijstand in beroep en in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 9 juni 1995;
Bepaalt dat gedaagde een nieuw besluit op het bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten van appellante tot een bedrag van in totaal € 1.449,--;
Bepaalt dat gedaagde aan appellante het betaalde griffierecht van in totaal € 95,29 vergoedt.
Aldus gegeven door mr. M.I. ‘t Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van C.H.T.W. van Rooijen als griffier en uitgesproken in het openbaar op 20 oktober 2004.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) C.H.T.W. van Rooijen.